Какие антибиотики принимать при бронхоэктатической болезни

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Бронхоэктатическая болезнь лечение и симптомы

Лечение симптомов бронхоэктатической болезни складывается из нескольких компонентов. Если бронхоэктазы вторичные, то в лечение бронхоэктатической болезни необходимо включить устранение симптомов заболеваний, повлекших развитие бронхоэктазов: синуситов, желудочно-пищеводного рефлюкса и др. Госпитализации подлежат больные бронхоэктатической болезнью с лёгочными кровотечениями и кровохарканьем, тяжёлым обострением процесса.

Лечение бронхоэктатической болезни

Лечение бронхоэктатической болезни с помощью антибактериальной терапии

В периоды инфекционных обострений бронхоэктатической болезни показаны антибиотики для лечения на 1-2 нед. Эмпирически назначают ампициллин по 250-500 мг внутрь каждые 6 ч (детям с массой тела менее 20 кг — 50 мг/кг в сутки равными дозами каждые 6-8 ч) или амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки. Препаратами выбора могут быть пневмотропные фторхинолоны (ципрофлоксацин в дозе 250-500 мг 2 раза в день, офлоксацин по 400 мг 2 раза в день), цефалоспорины второго поколения (например, цефуроксим по 500 мг 2 раза в день) для лечения бронхоэктатической болезни. По возможности проводят идентификацию возбудителя симптомов и антибактериальное лечение бронхоэктатической болезни осуществляют в соответствии с чувствительностью микрофлоры к препаратам.

Лечение бронхоэктатической болезни — санация бронхиального дерева

Восстановление проходимости дыхательных путей и постуральный дренаж — залог успеха антибактериального лечения бронхоэктатической болезни. Иногда эти мероприятия по лечению позволяют избежать операции при бронхоэктатической болезни. Применяют ручной вибрационный массаж и электрические вибромассажёры для лечения симптомов бронхоэктатической болезни. Пациент должен постоянно заниматься гимнастикой, не допускать гипостатических состояний. Важно обеспечить возмещение дефицита жидкости (обильное питьё, в тяжёлых случаях — инфузионная терапия) при симптомах бронхоэктатической болезни. Назначают муколитики и мукорегуляторы (ацетилцистеин в дозе 600 мг 1 раз в сутки, бромгексин по 8 мг 4 раза в день, амброксол 30 мг 3 раза в сутки) для лечения. При обструкции препарат выбора — ипратропия бромид по 40 мкг 3 раза в день для лечения бронхоэктатической болезни. Также показано его сочетание с селективными адреномиметиками в виде аэрозоля (сальбутамолом, беротеком по 200 мг 2-3 раза в день) при симптомах бронхоэктатической болезни. В случае обтурации бронхов слизистыми или гнойными пробками для лечения симптомов проводят лечебную бронхоскопию, микродренирование трахеи и бронхов (чрескожная микротрахеостома). Эндобронхиально вводят протеолитические ферменты, муколитики с последующим отмыванием содержимого дыхательных путей. У больных с тяжёлым и прогрессирующим течением бронхоэктатической болезни показаны ИВЛ с положительным давлением в дыхательных путях на выдохе.

Дезинтоксикационная терапия для лечения симптомов бронхоэктатической болезни

Дезинтоксикационная терапия проводится в период обострения.

Лечение симптомов бронхоэктатической болезни с помощью иммуномодулирующей терапии

Иммуномодулирующая терапия, нормализация общей и лёгочной реактивности необходимы как в периоды обострения, так и вне их. Применяют для лечения препараты вилочковой железы, димефосфон, ксимедон, поливитаминные препараты.

Санация верхних дыхательных путей позволяет предупредить развитие симптомов нисходящей инфекции, уменьшает частоту обострений.

Диета при лечении бронхоэктатической болезни и ее симптомов

Целесообразно оптимизировать диету, которая должна обладать высокой энергетической ценностью (до 3000 ккал/сут), повышенным содержанием белков (110-120 г/сут) и умеренным ограничением жиров (80-90 г/сут). При лечении бронхоэктатической болезни увеличивают количество продуктов, богатых витаминами А, С, группы В (отвары пшеничных отрубей, шиповника, печень, дрожжи, свежие фрукты и овощи, соки), солями кальция, фосфора, меди, цинка.

ЛФК, массаж, физиотерапия, санаторно-курортное лечение в лечении симптомов бронхоэктатической болезни

Регулярная ЛФК и дыхательная гимнастика повышают функциональную способность бронхолёгочной системы и реактивность больного бронхоэктатической болезнью, благоприятно влияют на течение бронхоэктатической болезни, уменьшают частоту нагноения бронхоэктазов. Массаж грудной клетки при симптомах бронхоэктатической болезни улучшает дренажную функцию лёгких, отхождение мокроты. Его необходимо сочетать с позиционным дренажем. Приёмам массажа необходимо обучить как самого больного, так и его родственников. Физиотерапию проводят в период ремиссии — назначают микроволновую терапию, электрофорез с хлоридом кальция, йодидом калия, индуктотермию и т.д. Санаторно-курортное лечение проводится в фазе ремиссии после предшествующей санации бронхиального дерева: рекомендуется тёплое время года, лучше всего в санаториях Южного берега Крыма. В тёплые и сухие месяцы можно лечиться в местных специализированных санаториях.

Хирургическое лечение бронхоэктатической болезни

Резекцию лёгкого производят в случае развития стойких ателектатических симптомов в лёгких, тяжёлого лёгочного кровотечения либо у больных с локальными мешотчатыми бронхоэктазами при бронхоэктатической болезни. При цилиндрических бронхоэктазах лечения бронхоэктатической болезни тактику определяют в зависимости от выраженности клинических проявлений, объёма поражения, эффективности консервативной терапии. В последние годы проводят как радикальные операции по поводу локальных бронхоэктазов, так и паллиативные, направленные на удаление наиболее неблагополучных, нагноившихся участков бронхиального дерева. После оперативного лечения бронхоэктатической болезни показана реабилитация в местных климатических условиях.

Диспансеризация для лечения бронхоэктатической болезни

Диспансеризация больных при симптомах бронхоэктатической болезни проводится участковым врачом и пульмонологом по месту жительства пациента. Бронхоэктатическая болезнь с локальными изменениями и редкими (не более 2 раз в год) обострениями требует следующих мероприятий:

  • Осмотр терапевтом 3 раза в год.
  • Осмотр пульмонологом, торакальным хирургом, ЛОР-врачом, стоматологом 1 раз в год, осмотр фтизиатром по показаниям при лечении.
  • Обследование при симптомах бронхоэктатической болезни: общий анализ крови, анализ мокроты общий и на мдко-бактерии туберкулёза, общий анализ мочи, флюорография 2 раза в год; биохимический анализ крови на белки острой фазы воспаления, ЭКГ 1 раз в год; бронхоскопия, томография по показаниям; бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности к антибиотикам перед антибиотикотерапией по необходимости.
  • Противорецидивное лечение бронхоэктатической болезни 2 раза в год (весной и осенью) при ОРВИ и гриппе: антибактериальная и противовоспалительная терапия, позиционный дренаж, ЛФК, санация бронхиального дерева, общеукрепляющая терапия, полноценное питание; лечение в санаториях-профилакториях, на курортах; решение вопросов трудоустройства.

Бронхоэктатическая болезнь с распространёнными изменениями и частыми (более 3 раз в год) обострениями требует проведения следующих мероприятий:

  • Осмотр терапевтом 4 раза в год; осмотры другими специалистами с частотой, указанной в предыдущей группе.
  • Объём лабораторных обследований при симптомах бронхоэктатической болезни тот же, что в предыдущей группе. Кроме того, производят биохимический анализ крови на общий белок, белковые фракции, глюкозу, креатинин, мочевину (1 раз в год).
  • Противорецидивное лечение в вышеизложенном объёме.

Симптомы бронхоэктатической болезни

Первичные симптомы бронхоэктатической болезни: повреждение стенки дыхательных путей, механизмы защиты (например, мукоцилиарный клиренс, иммунные реакции) этого отдела дыхательных путей слабеют, теряют способность к эвакуации слизи, поэтому повышается восприимчивость к инфекциям (возбудителем может быть любой пневмотропный патоген). Симптом, выраженный в повторяющимся эпизоде инфекционного воспаления приводят к повреждению эластических тканей стенок бронхов. В результате стенки бронхов теряют свою прочность и происходит расширение просвета дыхательных путей, это основной симптом бронхоэктатической болезни.

Профилактика бронхоэктатической болезни

Профилактика формирования вторичных бронхоэктазов и обострений бронхоэктатической болезни: отказ от курения, адекватное лечение пневмоний, иммунизация против вирусных инфекций (гриппа, кори, коклюша), применение моно- и поливалентных бактериальных вакцин, разработанных Институтом пульмонологии Минздрава РФ.

Прогноз лечения бронхоэктатической болезни

Прогноз зависит от причин, приведших к формированию бронхоэктазов, и способности пациента постоянно выполнять рекомендации врача.

Источник: http://1lustiness.ru/zhenskie-bolezni/lechenie/28745-bronkhoektaticheskaya-bolezn-lechenie-i-simptomy

Бронхоэктатическая болезнь

К группе нагноительных процессов в легких близко примыкают бронхоэктазы — расширения бронхов, возникающие в результате сочетанного поражения бронхов и легочной ткани. В одних случаях это заболевание является основным, ведущим, вызывающим изменения во всем организме, поэтому его следует называть бронхоэктатической болезнью.

В других случаях расширение бронхов не представляет собою самостоятельного заболевания, а лишь является следствием различных патологических процессов в бронхах и легких — и для них можно сохранить старое название бронхоэктазы или бронхоэктазии, хотя в каждом конкретном случае довольно трудно провести грань между бронхоэктатической болезнью и бронхоэктазами.

Впервые бронхоэктазы как самостоятельная болезнь были описаны в 1819 году Лаэннеком, и с этого времени началось клиническое изучение этого заболевания.

Причины бронхоэктазов

Само название «бронхоэктазы» далеко не исчерпывает сущности патологического процесса, так как помимо перемен в бронхах имеются изменения в легочной ткани, а нередко и плевре.

Следует различать приобретенные и врожденные бронхоэктазы. Приобретенные бронхоэктазы встречаются значительно чаще врожденных и возникают обычно после перенесенных очаговых пневмоний различной этиологии (гриппозных, коревых, коклюшных и др.), в особенности после повторных пневмоний на протяжении немногих лет. Однако наличия только остаточных явлений после очаговых пневмоний еще мало для возникновения расширения стенок бронхов; фактором, способствующим растяжению бронхиальной стенки, является еще и хронический бронхит, при котором кашлевые толчки на протяжении месяцев или даже лет способствуют развитию бронхоэктазов.

Основным патогенетическим фактором является уменьшение эластичности самой стенки бронхов и увеличение ее податливости; этому способствует повышение экспираторного давления — в частности, при кашле.

Имеют значение и оказывают влияние хронические рубцующиеся воспалительные процессы в легких вокруг бронхов, а также организующиеся плевриты.

Безусловно, в развитии бронхоэктазов имеет значение и ряд функциональных факторов в виде бронхоспазмов.

Следовательно, в возникновении бронхоэктазов ведущая роль принадлежит сочетанию двух факторов — остаточным явлениям после перенесенных очаговых пневмоний и наличию бронхитов и перибронхитов, изменяющих эластичность бронхиальных стенок.

Патологическая анатомия

Следует различать 2 главных формы расширений бронхов — цилиндрическую и мешотчатую; при цилиндрических бронхоэктазах имеется равномерное расширение бронха, стенки которого большею частью утолщены и гипертрофированы; окружающая легочная ткань нормальная или фйброзно изменена. Мешотчатые бронхоэктазы обычно преимущественно развиваются в измененной легочной ткани; они бывают различной величины — до куриного яйца; стенки их чаще резко атрофированы, окружающая легочная ткань сморщена, атрофирована. Слизистая оболочка расширенных бронхов бывает утолщена, инфильтрирована, а в дальнейшем — атрофична. Сосуды подслизистой ткани нередко аневризматически расширены и могут служить источником кровотечений.

Помимо цилиндрической и мешотчатой форм бронхоэктазов, бывают и смешанные формы, получившие название веретенообразных; слизистая оболочка их чаще атрофирована, реже гипертрофирована, иногда появляются изъязвления или полипозные разрастания, служащие источником кровотечений. Вокруг бронхоэктазов имеются ателектатические или эмфизематозные участки легочной ткани; иногда в сморщенной легочной ткани находятся отдельные «бронхоэктатические каверны».

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Какие антибиотики принимать при бронхите

Симптомы заболевания

Начальная стадия бронхоэктатической болезни нередко проходит почти бессимптомно, но затем главной жалобой больных является упорный кашель, нередко приступами. Мокрота часто с примесью крови, а в отдельных случаях могут быть периодические кровохарканья с выделением чистой крови.

При так называемых сухих бронхоэктазах даже в далеко зашедших случаях мокроты выделяется обычно мало, но зато часто бывают кровохарканья, что и заставляет больных обращаться за медицинской помощью. Помимо перечисленных жалоб, больные бронхоэктатической болезнью жалуются на периодические повышения температуры, слабость, быструю утомляемость, иногда одышку.

При осмотре обычно обнаруживают на руках и даже ногах пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стеклышек, что чаще наблюдается в стадиях выраженного заболевания; в этих случаях могут быть нерезко выраженные деформации грудной клетки, что связано с наличием легочного фиброза. Может наблюдаться небольшой цианоз лица и конечностей. Перкуссия, за исключением умеренного тимпанита, обусловленного наличием сопутствующей эмфиземы легких, характерных изменений не дает; голосовое дрожание чаще не изменено. Со стороны сердечно-сосудистой системы особых отклонений от нормы не наблюдается; в периоды обострений пульс обычно учащается, усиливается одышка, увеличивается цианоз.

Диагностика

Диагноз бронхоэктатической болезни является трудным. В дополнение к клиническим данным следует широко использовать рентгенологическое исследование и, в частности, бронхографию.

На рентгенограмме в отдельных случаях можно видеть дорожки, соответствующие ходу бронхов, что при наличии соответствующей клинической картины дает возможность Предположить наличие цилиндрических бронхоэктазов. Мешотчатые бронхоэктазы нередко дают круглые или овальные тени, иногда расположенные рядом в виде ячеек, напоминающих пчелиные соты.

Наиболее точные результаты дает бронхография, получившая за последние 40 лет широкое распространение. С этой целью вводят в бронхиальное дерево контрастное вещество — в частности, йодолипол (раствор йода в маковом масле), йодипин, броминол и др.; эти вещества хорошо переносятся больными и дают хорошую контрастность в рентгеновом изображении. Цилиндрические бронхоэктазы при бронхографии дают более широкие линейные тени, чем нормальные бронхи, а мешотчатые бронхоэктазы дают круглые или овальные, наполненные контрастным веществом тени.

Бронхография является одним из наиболее точных методов диагностики бронхоэктатической болезни, весьма ценным дополнением к клиническим методам исследования и безусловно необходима в случаях, когда речь идет о необходимости оперативного вмешательства.

Исследование мокроты обнаруживает слизисто-гнойный характер ее, нередко с примесью крови. При «сухих» бронхоэктазах мокрота бывает в небольшом количестве, но с примесью крови; в большинстве случаев мокроты бывает много — иногда до 0,5 л и больше; часто она трехслойная, с запахом.

В крови — нейтрофильный лейкоцитоз, в особенности при обострении заболевания, нередко сдвиг лейкоцитарной формулы влево; РОЭ обычно ускорена.

Пальцы в виде барабанных палочек были описаны еще Гиппократом, и до сих пор во французской литературе они называются пальцами Гиппократа. Следует подчеркнуть, что пальцы в виде барабанных палочек могут наблюдаться и при других хронических заболевания органов дыхания, хронической сердечно-сосудистой недостаточности, при затяжном септическом эндокардите и иногда даже у здоровых людей, но их наличие наиболее типично для бронхоэктатической болезни.

Осложнения бронхоэктатической болезни

Одним из частых осложнений бронхоэктатической болезни является эмфизема легких; вследствие нарушения бронхиальной проходимости происходит растяжение альвеол, облитерация сосудов, гибель эластических элементов легочной ткани и исчезновение альвеолярных перегородок с развитием пневмосклероза; возникает нарушение газообмена в легких, что ведет к появлению цианоза и усилению одышки. В дальнейшем в связи с гибелью альвеол и облитерацией кровеносных сосудов малого круга возникает легочно-сердечная недостаточность со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Нередко в воспалительный процесс вовлекается плевра, особенно при периферических бронхоэктазах, и развиваются плевральные сращения, которые вызывают появление болей и приводят к уменьшению амплитуды дыхательных движений, что, в свою очередь, способствует застою мокроты и затрудняет ее удаление.

Грозным осложнением является развитие эмпиемы плевры.

Описано такое тяжелое осложнение, как абсцесс мозга, который возникает, по-видимому, эмболическим путем, что, однако, не всеми признается.

Из других осложнений, встречающихся примерно в 5-7% случаев, является развитие амилоидоза внутренних органов — в частности, амилоидного нефроза; это осложнение часто возникает незаметно для больного; его всегда необходимо иметь в виду и тщательно следить за мочой больного, так как первым проявлением амилоидоза чаще всего бывает появление белка в моче.

Лечение бронхоэктатической болезни

В начальных периодах заболевания, когда нет еще выраженных явлений интоксикации организма, показаны общие гигиенические мероприятия: свежий, чистый воздух для больного, полноценное питание с достаточным количеством белков и витаминов и ограничение количества вводимой жидкости. Для облегчения отхаркивания мокроты больным рекомендуют принимать такое положение, при котором содержимое расширенных бронхов лучше всего может опорожняться, — положение на боку, на животе, на спине с приподнятым ножным концом кровати, коленно-локтевое положение и пр. Показано применение антибиотиков и сульфаниламидов во время обострения и различных симптоматических средств.

В дальнейших периодах бронхоэктатической болезни в связи со значительным развитием инфекции в бронхах и выраженными явлениями интоксикации следует применять все средства, указанные в разделе лечения абсцессов и гангрены легких. Основные мероприятия должны быть направлены на борьбу с инфекцией и на восстановление бронхиальной проходимости — улучшения оттока содержимого расширенных бронхов; с этой целью показаны интратрахеальное введение антибиотиков и отсасывание гноя из бронхов при помощи бронхоскопа.

При подозрении на развитие амилоидоза необходимо широко применять гепатотропные препараты (камполон, антианемин) и витамин В13.

При односторонних бронхоэктазах и общем удовлетворительном состоянии больного ставится вопрос о хирургическом лечении — оперативном удалении пораженных долей или целого легкого. Опыт последних лет показал хороший и стойкий терапевтический эффект после лобэктомий и пневмонэктомий, в особенности у лиц молодого возраста.

Профилактика

Для предупреждения развития бронхоэктатической болезни необходимо тщательное лечение пневмоний до их полной ликвидации и борьба с хроническими бронхитами с применением как медикаментозных средств, так и различных физиотерапевтических мероприятий; показаны климатическое лечение в районах с теплым, сухим климатом, борьба с профессиональными вредностями («пылевые» профессии), полное запрещение курения, лечебная физкультура, общее закаливание организма. Предупреждение инфекций еще в детском возрасте также является профилактикой бронхоэктатической болезни.

Источник: http://medlibera.ru/bolezni-organov-dykhaniya/bronkhoektaticheskaya-bolezn

Лечение бронхоэктатической болезни

Лечение симптомов бронхоэктатической болезни складывается из нескольких компонентов. Если бронхоэктазы вторичные, то в лечение бронхоэктатической болезни необходимо включить устранение симптомов заболеваний, повлекших развитие бронхоэктазов: синуситов, желудочно-пищеводного рефлюкса и др. Госпитализации подлежат больные бронхоэктатической болезнью с лёгочными кровотечениями и кровохарканьем, тяжёлым обострением процесса.

Лечение бронхоэктатической болезни

Лечение бронхоэктатической болезни с помощью антибактериальной терапии

В периоды инфекционных обострений бронхоэктатической болезни показаны антибиотики для лечения на 1-2 нед. Эмпирически назначают ампициллин по 250-500 мг внутрь каждые 6 ч (детям с массой тела менее 20 кг — 50 мг/кг в сутки равными дозами каждые 6-8 ч) или амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки. Препаратами выбора могут быть пневмотропные фторхинолоны (ципрофлоксацин в дозе 250-500 мг 2 раза в день, офлоксацин по 400 мг 2 раза в день), цефалоспорины второго поколения (например, цефуроксим по 500 мг 2 раза в день) для лечения бронхоэктатической болезни. По возможности проводят идентификацию возбудителя симптомов и антибактериальное лечение бронхоэктатической болезни осуществляют в соответствии с чувствительностью микрофлоры к препаратам.

Лечение бронхоэктатической болезни — санация бронхиального дерева

Восстановление проходимости дыхательных путей и постуральный дренаж — залог успеха антибактериального лечения бронхоэктатической болезни. Иногда эти мероприятия по лечению позволяют избежать операции при бронхоэктатической болезни. Применяют ручной вибрационный массаж и электрические вибромассажёры для лечения симптомов бронхоэктатической болезни. Пациент должен постоянно заниматься гимнастикой, не допускать гипостатических состояний. Важно обеспечить возмещение дефицита жидкости (обильное питьё, в тяжёлых случаях — инфузионная терапия) при симптомах бронхоэктатической болезни. Назначают муколитики и мукорегуляторы (ацетилцистеин в дозе 600 мг 1 раз в сутки, бромгексин по 8 мг 4 раза в день, амброксол 30 мг 3 раза в сутки) для лечения. При обструкции препарат выбора — ипратропия бромид по 40 мкг 3 раза в день для лечения бронхоэктатической болезни. Также показано его сочетание с селективными адреномиметиками в виде аэрозоля (сальбутамолом, беротеком по 200 мг 2-3 раза в день) при симптомах бронхоэктатической болезни. В случае обтурации бронхов слизистыми или гнойными пробками для лечения симптомов проводят лечебную бронхоскопию, микродренирование трахеи и бронхов (чрескожная микротрахеостома). Эндобронхиально вводят протеолитические ферменты, муколитики с последующим отмыванием содержимого дыхательных путей. У больных с тяжёлым и прогрессирующим течением бронхоэктатической болезни показаны ИВЛ с положительным давлением в дыхательных путях на выдохе.

Дезинтоксикационная терапия для лечения симптомов бронхоэктатической болезни

Дезинтоксикационная терапия проводится в период обострения.

Лечение симптомов бронхоэктатической болезни с помощью иммуномодулирующей терапии

Иммуномодулирующая терапия, нормализация общей и лёгочной реактивности необходимы как в периоды обострения, так и вне их. Применяют для лечения препараты вилочковой железы, димефосфон, ксимедон, поливитаминные препараты.

Санация верхних дыхательных путей позволяет предупредить развитие симптомов нисходящей инфекции, уменьшает частоту обострений.

Диета при лечении бронхоэктатической болезни и ее симптомов

Целесообразно оптимизировать диету, которая должна обладать высокой энергетической ценностью (до 3000 ккал/сут), повышенным содержанием белков (110-120 г/сут) и умеренным ограничением жиров (80-90 г/сут). При лечении бронхоэктатической болезни увеличивают количество продуктов, богатых витаминами А, С, группы В (отвары пшеничных отрубей, шиповника, печень, дрожжи, свежие фрукты и овощи, соки), солями кальция, фосфора, меди, цинка.

ЛФК, массаж, физиотерапия, санаторно-курортное лечение в лечении симптомов бронхоэктатической болезни

Регулярная ЛФК и дыхательная гимнастика повышают функциональную способность бронхолёгочной системы и реактивность больного бронхоэктатической болезнью, благоприятно влияют на течение бронхоэктатической болезни, уменьшают частоту нагноения бронхоэктазов. Массаж грудной клетки при симптомах бронхоэктатической болезни улучшает дренажную функцию лёгких, отхождение мокроты. Его необходимо сочетать с позиционным дренажем. Приёмам массажа необходимо обучить как самого больного, так и его родственников. Физиотерапию проводят в период ремиссии — назначают микроволновую терапию, электрофорез с хлоридом кальция, йодидом калия, индуктотермию и т.д. Санаторно-курортное лечение проводится в фазе ремиссии после предшествующей санации бронхиального дерева: рекомендуется тёплое время года, лучше всего в санаториях Южного берега Крыма. В тёплые и сухие месяцы можно лечиться в местных специализированных санаториях.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Обструктивный бронхит без антибиотиков

Хирургическое лечение бронхоэктатической болезни

Резекцию лёгкого производят в случае развития стойких ателектатических симптомов в лёгких, тяжёлого лёгочного кровотечения либо у больных с локальными мешотчатыми бронхоэктазами при бронхоэктатической болезни. При цилиндрических бронхоэктазах лечения бронхоэктатической болезни тактику определяют в зависимости от выраженности клинических проявлений, объёма поражения, эффективности консервативной терапии. В последние годы проводят как радикальные операции по поводу локальных бронхоэктазов, так и паллиативные, направленные на удаление наиболее неблагополучных, нагноившихся участков бронхиального дерева. После оперативного лечения бронхоэктатической болезни показана реабилитация в местных климатических условиях.

Диспансеризация для лечения бронхоэктатической болезни

Диспансеризация больных при симптомах бронхоэктатической болезни проводится участковым врачом и пульмонологом по месту жительства пациента. Бронхоэктатическая болезнь с локальными изменениями и редкими (не более 2 раз в год) обострениями требует следующих мероприятий:

  • Осмотр терапевтом 3 раза в год.
  • Осмотр пульмонологом, торакальным хирургом, ЛОР-врачом, стоматологом 1 раз в год, осмотр фтизиатром по показаниям при лечении.
  • Обследование при симптомах бронхоэктатической болезни: общий анализ крови, анализ мокроты общий и на мдко-бактерии туберкулёза, общий анализ мочи, флюорография 2 раза в год; биохимический анализ крови на белки острой фазы воспаления, ЭКГ 1 раз в год; бронхоскопия, томография по показаниям; бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности к антибиотикам перед антибиотикотерапией по необходимости.
  • Противорецидивное лечение бронхоэктатической болезни 2 раза в год (весной и осенью) при ОРВИ и гриппе: антибактериальная и противовоспалительная терапия, позиционный дренаж, ЛФК, санация бронхиального дерева, общеукрепляющая терапия, полноценное питание; лечение в санаториях-профилакториях, на курортах; решение вопросов трудоустройства.

Бронхоэктатическая болезнь с распространёнными изменениями и частыми (более 3 раз в год) обострениями требует проведения следующих мероприятий:

  • Осмотр терапевтом 4 раза в год; осмотры другими специалистами с частотой, указанной в предыдущей группе.
  • Объём лабораторных обследований при симптомах бронхоэктатической болезни тот же, что в предыдущей группе. Кроме того, производят биохимический анализ крови на общий белок, белковые фракции, глюкозу, креатинин, мочевину (1 раз в год).
  • Противорецидивное лечение в вышеизложенном объёме.

Симптомы бронхоэктатической болезни

Первичные симптомы бронхоэктатической болезни: повреждение стенки дыхательных путей, механизмы защиты (например, мукоцилиарный клиренс, иммунные реакции) этого отдела дыхательных путей слабеют, теряют способность к эвакуации слизи, поэтому повышается восприимчивость к инфекциям (возбудителем может быть любой пневмотропный патоген). Симптом, выраженный в повторяющимся эпизоде инфекционного воспаления приводят к повреждению эластических тканей стенок бронхов. В результате стенки бронхов теряют свою прочность и происходит расширение просвета дыхательных путей, это основной симптом бронхоэктатической болезни.

Профилактика бронхоэктатической болезни

Профилактика формирования вторичных бронхоэктазов и обострений бронхоэктатической болезни: отказ от курения, адекватное лечение пневмоний, иммунизация против вирусных инфекций (гриппа, кори, коклюша), применение моно- и поливалентных бактериальных вакцин, разработанных Институтом пульмонологии Минздрава РФ.

Прогноз лечения бронхоэктатической болезни

Прогноз зависит от причин, приведших к формированию бронхоэктазов, и способности пациента постоянно выполнять рекомендации врача.

Другие статьи по этой теме:

Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) — первично-хроническое заболевание бронхов, при котором поражение паренхимы легких отсутствует, характеризуется регионарным расширением бронхов, возникающим в детстве и проявляющееся хроническим, преимущественно эндобронхиальным нагноением.

По МКБ-10 — J47 Бронхоэктазия.

К БЭБ не относятся вторичные бронхоэктазы, развившиеся вследствие туберкулеза, ХБ и т. д. при которых основное заболевание приводит к преобладанию поражения легочной паренхимы, чего при БЭБ не отмечается. В мировой практике термины «бронхоэктазы», «бронхоэктазия», вынесенные в начало диагноза, являются синонимами БЭБ.

Эпидемиология. БЭБ встречается у 0,1-0,6% населения.

Заболеваемость зависит от генетических факторов, санитарно-гигиенических и географических условий, а также от уровня медицинского обслуживания.

По периоду заболевания: обострение, ремиссия;

по тяжести течения: легкая, средней тяжести и тяжелая;

по форме бронхоэктазов; цилиндрические, мешотчатые, веретенообразные, смешанные;

по характеру осложнений: легочные (кровотечение, дыхательная недостаточность), внелегочные (хроническое легочное сердце, амилоидоз почек, септицемия).

Этиология. БЭБ (нозологическая форма) является генетически обусловленным заболеванием. Имеют значение состояние здоровья беременных женщин во время беременности, т. е. переносимые ими заболевания, потенциально способные нарушить развитие плода, генетические факторы, санитарно-гигиенические и географические условия, уровень медицинского обслуживания.

Генетические дефекты представлены локальной гипоплазией стенки бронха (ее хрящевого, мышечного или эластического слоев) или гипоплазией целых участков бронхиального дерева, возникающих вследствие редукции ветвления пневмомеров (шаровидных «почек» на зачатках бронхов) в антенатальном периоде: генетически обусловленными могут быть и дефекты системы защиты бронхов.

Заболевание может быть спровоцировано бронхолегочной инфекцией, сопровождающейся гнойным расплавлением стенки бронха; аспирацией инородных тел; развитием воспалительных (при бронхоадените) или Рубцовых (после гнойного воспаления) стенозов бронхов с задержкой секрета и постоянным нагноением листал ьнсс стеноза.

Патогенез. Развитие БЭБ обусловлено деструкцией или нарушением нервно-мышечного тонуса стенок бронхов вследствие воспаления, приводящего к их дистрофии и склерозу, или гипоплазией структурных элементов бронхов.

Пусковых механизмов два: нарушение бронхиальной проходимости (с формированием обтурационного ателектаза) и воспаление бронхов (бронхит), причем они взаимосвязаны.

Бронхи, расположенные дистальнее бронхоэктазов, как правило, сужены. Это приводит к гиповентиляции или, реже, к ателектазу соответствующего участка респираторной зоны с перифокальной эмфиземой и резкому снижению эффективности дренажа.

Постоянно скапливающийся в просвете расширенного бронха секрет заселяется палочкой Фридлендера (Klebsiela pneumophila), синегнойной палочкой или золотистым стафилококком, реже — другой флорой, поддерживающей постоянно, с периодическими обострениями, текущее эндобронхиальное нагноение.

При эрозии сосудов, расположенных в стенке бронхов, возникают различной интенсивности легочные кровотечения. Генерализация иммунных реакций в ответ на хроническое локальное нагноение приводит к синтезу патологических иммуноглобулинов, являющихся причиной развития амилоидоза внутренних органов.

Развитие периостоза Бамбергера—Мари, или легочной гипертрофической артропатии (пальцы в виде барабанных палочек), связывают с реакцией костной системы на хроническую интоксикацию и гипоксию.

Причиной появления данного симптома может быть нарушение метаболических функций легкого, о чем свидетельствует его формирование при некоторых формах рака легкого в течение 2-3 мес.

Клинические проявления. Основной симптом — продуктивный кашель, преимущественно по утрам, меняющийся при изменении положения тела (постуральный). Количество мокроты колеблется от нескольких десятков миллилитров слизисто-гнойной мокроты в период ремиссии до нескольких сотен миллилитров гнойной мокроты при обострении.

Не менее чем у 1/4 больных встречается кровохарканье, изредка бывают профузные легочные кровотечения. Одышка появляется при возникновении осложнений. Боли в грудной клетке могут быть обусловлены присоединением пневмонии и плеврита.

В фазе обострения появляются симптомы гнойной интоксикации, субфебрилитет или лихорадка.

Характерно изменение пальцев, принимающих форму барабанных палочек, с деформацией ногтей по типу часовых стекол.

Изменение формы грудной клетки может быть связано с развитием эмфиземы легких и(или) пневмофиброза.

Данные перкуссии малоспецифичны.

Важнейший аускультативный симптом — очаг или очаги стойко удерживающихся влажных средне- или крупнопузырчатых хрипов на периферии.

Диагностика. Особенности клинической и аускультативной симптоматики помогают поставить предварительный диагноз.

При исследовании крови выявляются изменения, характеризующие степень активности воспалительного процесса.

Патологические изменения в анализах мочи (прежде всего — протеинурия) могут указывать на амилоидоз почек.

Исследования мокроты важны для уточнения характера микрофлоры и исключения специфических поражений легких.

Рентгенограмма выявляет деформацию легочного рисунка, локальный пневмофиброз, ячеистый легочный рисунок, а при обострении — очага перифокальной пневмонии. На бронхограммах в пораженных зонах контрастированием выявляется различной формы расширение бронхов, обычно 4—6-го порядков, и отсутствие контрастирования бронхов, расположенных дистальнее БЭ (симптом «обрубленного веника»).

Чаще всего БЭ локализуются в нижних долях легких, особенно левого.

Сегодня место бронхографии прочно занимает компьютерная томография. Бронхофиброскопия выявляет различной степени выраженности эндобронхит в пораженной зоне легкого.

Функция внешнего дыхания нарушается при обострении заболевания или при присоединении поражения паренхимы (эмфизема легких, пневмофиброз), а также при генерализованном процессе.

Критерии диагностики. Многолетний, обычно с детства продуктивный постуральный кашель; стойкая локальная аускультативная симптоматика; документирующий метод — компьютерная томография; при недоступности — бронхография с обязательным полным контрастированием бронхов обоих легких.

Течение заболевания волнообразное, с периодами обострений, с общей тенденцией к прогрессированию.

Излечение, достигаемое хирургическими методами, возможно только при ограниченных БЭ.

Прогноз относительно благоприятный при ограниченном поражении бронхиального дерева, когда возможно оперативное лечение; при распространенном процессе и развитии осложнений прогноз неблагоприятный.

Лечение. Обязательны активные (эндобронхиальные санации, чрескожная микротрахеостома, лаваж с введением препаратов в просвет бронхов) и пассивные (позиционный дренаж, отхаркивающие препараты) методы санации бронхиального дерева.

Антибактериальная терапия проводится по общим правилам лечения бронхолегочной инфекции, но обычно более длительно и препаратами широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и др.).

При грамположительной флоре лучший эффект дает линкомнцин (по 1 мл 30% раствора в/м 3—4 раза или по 0,5 г per os 2—3 раза в сут), имеющий малые размеры молекулы, позволяющие ему проникать в очаги воспаления через участки перибронхиального пневмосклероза.

При грамотрицательной флоре более эффективно применение аминогликозидов (тобрамицин по 40-80 мг 3 раза в сут в/м).

Больше всего проблем в терапии возникает при заселении бронхоэктазов синегнойной палочкой или протеем.

На них лучше всего действуют карбенициллин (4—8 г/сут в/в инфузионно на 2-3 введения), пиперациллин или цефтазидим (в/м или в/в по 1—2 г каждые 8—12 ч) в сочетании с аминогликозидами (тобрамицин, сизомицин 3—5 мг/(кг/сут) на 2-3 введения).

При резистентных к пиперациллину и цефтазидиму штаммах используют имипенем по 0,5-0,75 г 2 раза в сутки в/м с лидокаином; при тяжелой инфекции — по 0,5—1 г 4 раза в сут в/в капельно медленно (в течение 30 мин!) в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида в сочетании с аминогликозидами.

Альтернативные препараты — ципрофлоксацин (по 0,5—0,75 г 2 раза в сут per os или в/в инфузии по 0,2-0,4 г 2 раза в сут на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида) и азтреонам (по J —2 г в/м или в/в 3—4 раза в сут).

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Антибиотики при бронхите

Парентеральное применение указанных препаратов обязательно должно сочетаться с эндобронхиальным (ингаляционным, гортанным шприцем или через бронхоскоп) их введением.

При любой бактериальной флоре высокоэффективно эндобронхиальное введение диоксидина по 10 мл 1% раствора.

Эндобронхиально назначают муколитические препараты: террилитин по 100-200 ПЕ или другие ферменты, в 5-8 мл 0,9% раствора натрия хлорида и ацетилпистеин по 5 мл 10—20% раствора.

Показаны бронхоспазмолитические препараты, активирующие мукоцилиарный клиренс и улучшающие состояние пациентов даже при отсутствии бронхоспазма.

В фазе ремиссии показано лечение в специализированных санаториях.

При частых обострениях и распространенности бронхоэктазов не более чем на одну долю показано хирургическое лечение (сегментарная резекция, лобэктомия).

При появлении осложнений проводится соответствующая терапия.

Профилактика врожденных БЭ не разработана, так как не установлены факторы риска или генетические знаки (маркеры) заболевания. Профилактика приобретенных БЭ заключается в раннем и интенсивном лечении бронхолегочных инфекций у детей.

Патологию органов дыхания, при которой происходит необратимое расширение бронхов, их деформация, принято называть бронхоэктатической болезнью. Из-за этих изменений бронхи плохо выполняют свою функцию. В бронхиальном дереве (особенно в нижней части) развиваются гнойно-воспалительные процессы, принимающие хронический характер течения.

Общие сведения о заболевании

Сокращённо бронхоэктатическую болезнь называют тремя буквами – БЭБ. Видоизменённые бронхи пульмонологи именуют бронхоэктазами или бронхоэктазиями. Бронхоэктатическую болезнь ежегодно выявляют приблизительно у 0,5-1,5% жителей. Её развитие происходит преимущественно у детей и молодёжи, то есть в возрастной категории от 5 до 25 лет. В зрелом возрасте развитию бронхоэктазий больше подвержены те, кто проживает в холодных, влажных регионах, работает на вредных производствах, а также курильщики. При заболевании постоянно наблюдаются рецидивы (повторы) бронхолёгочных инфекций. Его непременный «спутник» — кашель с мокротой. Видоизменённые бронхи могут быть в одном сегменте либо в одной доле лёгкого. Более тяжёлый вариант – обширное распространение. Процесс может быть односторонним или двухсторонним (локализация конкретно указывается по сегментам). Выделяют несколько форм БЭБ:

  1. Лёгкая – обострения случаются один или два раза за год. В период стойкой ремиссии люди чувствуют себя вполне здоровыми и работоспособными.
  2. Выраженная – обострения повторяются каждый сезон, они более продолжительные. В сутки может отделиться гнойной мокроты в количестве от 50 до 200 миллилитров. И даже когда болезнь временно отступает, у пациента остаётся умеренная одышка, периодический кашель, его трудоспособность снижена.
  3. Тяжёлая – обострения частые, длительные, с повышением температуры тела. Мокрота зачастую с гнилостным запахом. Период ремиссий короткий.
  4. Осложнённая – для неё характерно присоединение таких осложнений, как сердечно-лёгочная недостаточность, нефрит, амилоидоз почек, печени, лёгочное сердце, лёгочное кровотечение, анемия. эмпиема плевры.

Другие критерии, по которым классифицируется БЭБ:

  • по времени возникновения – врождённая либо приобретённая;
  • по структуре бронхоэктазы могут быть мешотчатыми, веретенообразными (варикозными), цилиндрическими или смешанными;
  • по клиническому течению выделяют такие три (или четыре) стадии: бронхитическую, выраженных проявлений, осложнений (не у всех болеющих) и период затухания болезни.

Почему возникает бронхоэктатическая болезнь?

Причины, по которым первоначально развивается БЭБ, в полной мере так и не ясны. У медиков есть только теоретические предположения:

  • мутации генов в период развития бронхо-лёгочной системы, не давшие в полной мере развиться мускулатуре бронхов механизмам, обеспечивающим тонус бронхов;
  • частые бронхиты и воспаления лёгких, которыми переболел ребёнок, вызвавшие нарушения и изменения в структуре тканей бронхов;
  • инородные тела, попавшие в бронхи, могут изменить их структуру, уменьшить эластичные свойства и тонус;
  • абсцесс лёгких, последствием которого может быть нарушение функций мелких бронхов, их патологическое расширение и деформация.

Воспалительные процессы в расширенных бронхах усугубляются при:

  1. Пониженном иммунитете на фоне перенесённых ОРЗ, ОРВИ .
  2. Неспособности бронхов очиститься самостоятельным образом от появляющейся естественной слизи. В результате застойного процесса происходит присоединение инфекции.
  3. Обострениях тонзиллита .

МирСоветов отметит, что первый раз случается патологическое расширение бронхов (если не было мутаций генов) после перенесённого пациентом бронхита, при котором была нарушена проходимость дыхательных путей. Тогда происходит закупоривание бронхов, они вынуждены рефлекторно расшириться, чтобы человек смог откашляться и нормально дышать. Если бронхит будет постоянно обостряться, то эластичность бронхиального дерева резко уменьшается. Тогда просвет бронхов уже не может вернуться к первоначальному состоянию. Это пусковой момент для развития БЭБ. Слизь уже не может выводиться наружу, она скапливается в бронхах, создавая благоприятные условия для размножения попавших туда инфекционных агентов.

Как проявляется бронхоэктатическая болезнь?

Основной характерный признак БЭБ – постоянный кашель, при котором отходит гнойная мокрота, имеющая неприятный запах. Особенно обильно мокрота выходит утром, когда человек просыпается. Когда мокрота вновь накапливается, человек вновь начинает кашлять. Общее количество мокроты за день колеблется от 50 до 500 мл. Приступы кашля и отхаркивания регулярные и длительные. При сильном кашле кровеносные сосуды, находящиеся в истончившихся стенках бронхов могут разрываться, тогда появляется кровохарканье. Если же травмируются сосуды более крупных размеров, то возможно лёгочное кровотечение.

Хроническое гнойное воспаление в бронхах очень изматывает человека, возникают симптомы интоксикации и истощения. Человек худеет, ухудшаются показатели анализа крови. Из-за анемии кожные покровы бледнеют. Дети и подростки отстают в физическом и половом развитии от своих сверстников. Дыхательная недостаточность проявляется частой одышкой. цианозом (синюшностью губ), утолщением конечных пальцевых фаланг на руках. Пальцы становятся похожи на барабанные палочки, а ногти – на стёклышки часов. Становится заметной деформация грудной клетки. Во время обострения инфекции может подниматься температура тела, количество отходящей мокроты возрастает. В период ремиссии человеку продолжает докучать влажный кашель.

Методы диагностики

Сначала с помощью инструментов врач проводит перкуссию и аускультацию.

При перкуссии (анализе звуковых явлений при постукивании) доктор заметит притупление перкуторного звука или тимпанит (вздутие, связанное со скоплением газов).

При аускультации (выслушивании звуков при работе органов) обнаружатся влажные хрипы и жёсткое дыхание.

Общий анализ крови покажет, что лейкоциты повышены, скорость оседания эритроцитов ускорена.

Далее исследуется мокрота, делается посев, чтобы выявить возбудителя инфекции. Мазки позволяют изучить состав.

Делается рентген грудной клетки. Обычно он показывает, что бронхи расширены.

Бронхография (используется контрастное вещество для рентгена) – данное исследование позволяет определить форму расширения и место, где оно имеется.

Бронхоскопия – позволяет с помощью эндоскопа, оборудованного специальной камерой, осмотреть бронхиальное дерево.

Компьютерная томография – помогает врачу уточнить локализацию патологического процесса, размер расширения бронхоэктазов.

Спирометрия и пикфлоуметрия – позволяют определить степень дыхательной недостаточности.

Рекомендации по лечению

Пульмонологи могут использовать два способа борьбы с заболеванием: консервативный и оперативный.

Во время обострения БЭБ все усилия направляются на санацию бронхов, подавление в них очагов гнойно-воспалительного процесса. Чаще всего пульмонологами назначаются в вену, мышцу или эндобронхиально:

  • Амоксиклав, Аугментин;
  • Цефтриаксон, Цефотаксим, Цефазолин;
  • Моксифлоксацин, Левофлоксацин, Гатифлоксацин.

Перед выбором антибиотика обязательно необходимо провести исследования, показывающие к каким препаратам чувствителен возбудитель инфекции.

Чтобы предупредить разрастание грибковой флоры, при длительном применении антибиотиков назначают противогрибковые средства (например, Флуконазол).

Муколитические средства показаны больным, чтобы улучшить отхождение мокроты. Для этих целей используют АЦЦ. Флуимуцил, Амброксол (Лазолван), Пертуссин .

Для облегчения дыхания при забитых слизью и гноем бронхах выписывают бронхорасширяющие средства (Вентолин, Атровент)

После исследования иммунограммы врач может назначить иммуностимулирующие препараты. Предпочтение отдаётся средствам, в составе которых есть эхинацея, возможно назначение препаратов тимуса, человеческого иммуноглобулина.

Если течение болезни тяжёлое, то будут назначены глюкокортикостероиды (обычно это Преднизолон).

При высокой температуре возможно применение НПВС (например, Парацетамола. Бруфена, Нурофена).

Пользу могут принести:

  • щелочное питьё;
  • дыхательная гимнастика ;
  • инфузионная терапия (Реополиглюкин, Сорбилакт, Реосорбилакт);
  • ультразвуковая санация;
  • лечебная бронхоскопия (удаление гнойных скоплений, промывание бронхов, введение непосредственно в бронхиальное дерево лекарственных средств);
  • бронхоальвеолярный лаваж (процедура промывания бронхов);
  • электрофорез ;
  • позиционный дренаж (мокрота лучше выходит, если человек находится в определённом положении, оно зависит от того, где локализуются бронхоэктазы);
  • использование небулайзеров (ультразвуковых или компрессионных, являющихся современными ингаляторами);
  • массаж зоны грудной клетки (вибрационный).

Поспособствовать отхождению из дыхательных путей мокроты могут следующие народные средства:

  1. Необходимо выжать из корнеплода чёрной редьки сок и смешать с мёдом (его взять столько же, сколько и сока редьки). Принимайте сделанную смесь трижды в день по столовой ложке.
  2. Выжать сок из репы. Употреблять его надо шесть раз в сутки по столовой ложке.
  3. Из листьев подорожника или алоэ выжать сок. Затем смешать его с таким же количеством липового (или акациевого) мёда. Дозировка: трижды в сутки по чайной ложечке.
  4. Добавляйте по чайной ложке барсучьего жира в 100 мл молока (тёплого) и выпивайте.
  5. Перед сном вместо чашечки чая делайте себе настой из исландского мха.
  6. Могут на помощь прийти лекарственные настои и отвары из корней девясила, листьев мать-и-мачехи, почек сосны, побегов багульника, травы чабреца.

Если появилось кровохарканье, то можно заваривать тысячелистник. горец птичий, крапиву. пастушью сумку.

В качестве иммуностимулирующего и витаминизирующего средства делайте в термосе напиток из плодов шиповника .

Важное значение в улучшении состояния пациента играет и питание. Желательно, чтобы оно было разнообразным, полноценным, с большим количеством витаминов и белков. В рационе должны присутствовать: рыбные, мясные блюда, гречка, яйца, творог, инжир, другие фрукты, овощи, морсы, соки, ягоды по сезону.

К оперативному вмешательству прибегают при любой степени тяжести протекания недуга (если нет противопоказаний), возраст пациента не должен превышать 40 лет. Если пациент старше, то к операции приступают, если появляются осложнения, угрожающие жизни. Специалист удаляет поражённую долю лёгкого либо сегмент. Главное, чтобы оставшиеся бронхи смогли в полном объёме обеспечить дыхательный процесс.

Возможные осложнения

В тяжёлых случаях есть вероятность:

  • дыхательной недостаточности;
  • эмпиемы плевры;
  • бронхопневмонии;
  • плеврита;
  • лёгочных кровотечений;
  • заражения крови (сепсиса).

Чтобы избежать бронхоэктатической болезни, старайтесь своевременно лечить возникшие вирусные или инфекционные патологии дыхательных путей. Укрепляйте свой иммунитет, тепло одевайтесь в холодные сезоны. Уменьшить количество рецидивов БЭБ помогает санаторно-курортное лечение.

Источник: http://healthwill.ru/narodnaya-meditsina/stati/20824-lechenie-bronkhoektaticheskoj-bolezni

Ссылка на основную публикацию