Хороший антибиотик ребенку лор заболеваниях

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Антибиотики при заболевании ЛОР-органов у детей и взрослых

В каких случаях врач назначает антибиотики при ЛОР-заболеваниях у взрослых? Этот вопрос в настоящее время вызывает интерес у многих пациентов. Одной из наиболее частых причин для назначения врачом антибиотиков являются лор заболевания. Каждый человек хотя бы однажды болел респираторными недугами. Зачастую лечить их приходится данными средствами. И при многих конкретных заболеваниях назначение этих лекарств не оправданно. А частое употребление этих средств вызывает привыкание бактерий к ним, что затрудняет терапию и препятствует выздоровлению.

Когда назначаются антибиотики при недугах ЛОР-органов

При лечении ЛОР-заболеваний антибиотики назначают, если болезнь вызвана бактериями. При таком течении болезни организм сам не в состоянии побороть болезнь.

Медикаментозное лечение подбирают так, чтобы лекарства избавляли больного от самой причины, т.е. от болезнетворной бактерии. Такое лечение называется этиологическим. А вот противокашлевые, отхаркивающие средства, средства от ринита — это второстепенная терапия, но и они чрезвычайно важны при лечении лор недугов.

При лор заболевании у пациента по истечении недельного лечения должно наблюдаться улучшение состояния. Если этого не происходит, тогда стоит говорить о бактериальной природе недуга. Это дает право врачу назначить пациенту другие лекарства. Это особенно важно, потому что обычное респираторное заболевание или грипп могут дать осложнения в виде:

У любого недуга есть свои причины и симптомы, а своевременное обращение к врачу поможет больному обойтись без тяжелых последствий.

Принимают эти лекарства и при некоторых вариантах вирусных инфекций. Не стоит самостоятельно решать, принимать такие таблетки или нет. Есть факторы, говорящие в пользу их приема:

  • если у человека есть хроническое заболевание среднего уха, и к тому же оно часто и болезненно воспаляется;
  • младенцам, у которых есть все признаки задержки в физическом развитии: дефицит массы тела, недостаток кальция и витамина D, ослабление иммунитета, аномалии функционирования организма;
  • слабая иммунная система у больного.

Грамотный доктор назначает больному антибиотики при простуде в крайнем случае, когда иммунитет не справляется с болезнетворными микроорганизмами, атаковавшими организм человека.

Зачастую больные воспринимают это средство как панацею и полагаются на его действие на организм, как на чудо. Однако это глубокое заблуждение, поскольку для лечения гриппа и острых респираторных инфекций показано использовать противовирусные препараты, и лишь в том случае, когда состояние больного усугубилось, и к течению недуга добавилась бактериальная инфекция, поможет правильно подобранный препарат.

Какие ЛОР-заболевания лечат антибиотиками

Отит — это болезнь уха. Существуют различные степени данного недуга. Антибиотики при отите назначают при острых, хронических или злокачественных наружных формах. В отличие от тяжелых стадий острые и средние отиты лечат без применения этих средств. И чтобы не ошибиться в выборе лекарств при лечении данной болезни, врачи практикуют 24-часовые наблюдения за ходом болезни. При терапии отита антибиотиками могут использовать такой препарат, как Амоксициллин. Если лечение этим медикаментом неэффективно, используют Цефуроксим аксетил. Но эти препараты могут вызывать аллергию, тогда используют другие лекарства — Азитромицин и Кларитромицин.

Следующим лор заболеванием, которое лечат антибиотиками, является синусит. При этом недуге воспаляются пазухи носа, их слизистая оболочка. Данное заболевание может быть вызвано как бактериями, так и иметь вирусную основу. От того чем вызван недуг, зависит, как и чем его нужно лечить. Лечить данную болезнь на начальной стадии нужно, как вирусную инфекцию. А вот если по истечении 10 дней картина не изменится к лучшему, тогда врач назначает больному эти препараты.

Ученые многих стран мира долгое время спорят о целесообразности применения данных препаратов при терапии синусита. И они склоняются к тому, что их стоит применять только при остром течении болезни.

Гайморит. Сейчас разработано несколько способов терапии при гайморите. В том случае, когда гайморит протекает в острой форме, врач назначает сосудосуживающие препараты и промывание пазух носа. Но если эти варианты при гайморите не помогают, в программу лечения включают антибиотики, например, Цефтриаксон. Кроме этого назначаются антигистаминные препараты. Некоторое время после выздоровления еще нужно продолжать промывание пазух носа.

Подбирая лекарство, врач руководствуется ходом протекания самой болезни. Доктор прописывает подходящее лекарство для каждого больного индивидуально и наблюдает за ходом болезни.

Рекомендуем посмотреть видео:

Источник: http://bezotita.ru/lekarstva/antibiotiki-pri-lor-zabolevaniyah.html

Оптимальный выбор антибиотика при рецидивирующих заболеваниях ЛОР-органов у детей

Проблема рецидивирующих заболеваний ЛОР-органов у детей хорошо знакома всем врачам независимо от специальности. Большинство людей не без основания полагают, что если в кругу их общения есть человек с высшим медицинским образованием, он обязан не только хорошо знать, но и обязательно дать полезный совет по лечению таких «простых» и общеизвестных заболеваний, как рецидивирующий тонзиллит, отит, синусит и др.

тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ

В обиходе к патологии ЛОР-органов нередко относятся недостаточно серьезно, полагая, что каждый раз обращаться к специалисту узкого профиля вовсе необязательно. Когда заболевание возникает повторно, оно может не сопровождаться высокими подъемами температуры, что также снижает уверенность в необходимости антибиотикотерапии, тем более, если на предыдущих этапах удалось справиться практически без лекарств, народными средствами. В таком отношении к рецидивирующей патологии ЛОР-органов кроется серьезная опасность не только для больного ребенка и его родителей, но и для врача, к которому обратились за советом. Не имея возможности тщательно проанализировать ситуацию, выявить причины рецидивирующего течения заболевания в конкретном случае у конкретного ребенка или не владея знаниями о современных эффективных режимах терапии, врач опрометчиво может дать неадекватные рекомендации и невольно стать виновником неблагоприятных последствий и осложнений.

В то же время рецидивирующие заболевания ЛОР-органов у детей не так безобидны, как это может показаться на первый взгляд. Педиатры, ревматологи, терапевты и кардиологи очень хорошо знают, к каким серьезным последствиям может привести неправильно леченный в детстве хронический тонзиллит. С сожалением необходимо констатировать, что такие дети, став взрослыми, нередко становятся пациентами кардиохирургической клиники, так как формирующиеся приобретенные пороки сердца ревматической этиологии нуждаются в протезировании сердечных клапанов, а причина всех бед – ревматизм в анамнезе – следствие все тех же повторных ангин в детстве.

Рецидивирующие отиты также опасны возможными последствиями, в частности снижением слуха, что не только влечет за собой проблемы со здоровьем, но и серьезно отражается на будущем ребенка, его социальной адаптации, выборе профессии, личной жизни. Рецидивирующие воспалительные процессы придаточных пазух носа (синуситы) часто приобретают характер гнойных, становятся постоянным резервуаром условно-патогенных микроорганизмов и даже в период ремиссий представляют собой «дремлющие» очаги инфекции, которые подвержены обострению под действием самых разных факторов (переохлаждение, стресс, острая вирусная инфекция и др.). Постоянное перенапряжение защитных механизмов, препятствующих очередному обострению локального воспалительного процесса, постепенно ведет к истощению лимфоидной ткани, что проявляется общим снижением реактивности организма ребенка и может способствовать развитию других гнойно-воспалительных очагов. Достаточно отметить, что у детей, поступающих в детский хирургический стационар с острым гематогенным остеомиелитом, стафилококковой деструктивной пневмонией и другими тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями, при тщательном сборе анамнеза часто имеются указания на перенесенный ранее рецидивирующий гнойный гайморит. Кроме того, хорошо известно, как серьезно отражаются повторные заболевания ЛОР-органов на самочувствии ребенка, его психоэмоциональном состоянии, утомляемости, успеваемости в школе и т.д.

Этиотропная терапия

Роль адекватной этиотропной терапии при рецидивирующих заболеваниях ЛОР-органов трудно переоценить. Сегодня это должно быть ясно каждому врачу независимо от специализации. Этиотропная терапия (в отличие от симптоматической, противовоспалительной и др.) направлена непосредственно на тот микроорганизм, который является причиной локального воспалительного ответа, поэтому является эффективной и в результате позволяет оборвать череду рецидивов заболевания. Добиться такого результата удается при выборе нужного антимикробного препарата, при назначении достаточной суточной дозы, соблюдении комплайенса и др., т.е. при использовании современных адекватных режимов антибиотикотерапии.

Что же необходимо знать и учитывать, чтобы сделать правильный выбор антибактериального препарата?

Можно ли в рамках короткой публикации обучить этому врача, не занимающегося специально проблемой инфекции, антибиотикорезистентности и вообще педиатрией? Цель статьи будет достигнута, если прочитавшие ее проследят основные тенденции в поиске эффективных и безопасных режимов антибиотикотерапии, согласятся с доводами о необоснованности или недопустимости назначения ряда препаратов при ЛОР-патологии у детей, осознают степень ответственности, а в случае сомнения не сочтут излишним обратиться к специалисту.

Прежде чем давать какие-либо рекомендации по антибиотикотерапии, необходимо вспомнить, какие микроорганизмы играют наиболее важную роль в этиологии рецидивирующих отитов, синуситов и тонзиллитов.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Какие антибиотики дать ребенку года

Благодаря серьезным научным исследованиям в рамках крупных международных проектов, в частности, Alexander Project 1992-2000 гг., установлено, что основными возбудителями инфекций ЛОР-органов у детей являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae), моракселла (Moraxella catarrhalis) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). Выяснено также, почему сегодня настолько резко снизился эффект от лечения антибиотиками, которые всего 10-15 лет назад считались высокоэффективными. Так, например, мы до сих пор помним чудотворное действие антибиотика эритромицина. Сегодня распространение штаммов пневмококка, устойчивых к эритромицину, среди населения европейских государств увеличилось. Так, например, в Великобритании распространенность эритромицин-резистентных пневмококков за 10 лет возросла с 2 до 30%, а во Франции – с 25 до 58%. В России данные по резистентности пневмококков к эритромицину и другим макролидам существенно разнятся (от 0 до 14%) в зависимости от региона (Р.С. Козлов, 2005). Сегодня детям назначают не эритромицин, а новые макролиды (азитромицин, кларитромицин), которые имеют целый ряд фармакокинетических, органолептических преимуществ.

Теперь обсудим два других микроорганизма – гемофильную палочку и моракселлу. Лечение инфекций, вызванных этими микроорганизмами, вызывает сложности в связи с их способностью к продукции β-лактамаз. Когда микробные клетки продуцируют ферменты β-лактамазы, это приводит к разрушению молекул пенициллина, ампициллина, амоксициллина, цефалексина и др., в структуру которых входит лактамное кольцо.

Частота продукции β-лактамаз вариабельна у гемофильной палочки и, как правило, находится в пределах 20%. Моракселлы продуцируют β-лактамазы почти в 90% случаев.

Именно поэтому, столкнувшись с фактом рецидива инфекции ЛОР-органов, особое внимание нужно уделить сбору так называемого антибактериального анамнеза: какими антибиотиками и по какому поводу ребенок лечился ранее. Это поможет ответить на один из важнейших вопросов: связан ли рецидив инфекции с отсутствием антибиотикотерапии на предыдущих этапах лечения или заболевание приняло рецидивирующий характер, так как воспалительный процесс этиологически обусловлен наличием (персистированием) микроорганизма с особыми свойствами, например, продуцирующего β-лактамазы. Неадекватная антибиотикотерапия не привела к эрадикации возбудителя, что проявилось рецидивом заболевания.

При рецидивирующих тонзиллофарингитах основной целью этиотропной терапии является эрадикация β-гемолитического стрептококка группы А. Результаты катамнестических исследований показывают, что частота обострений тонзиллофарингита в течение 1-го года достоверно ниже после курса терапии ингибиторозащищенным пенициллином (около 10%), чем после лечения обычным пенициллином (около 60%). Оказалось, что при рецидивирующем тонзиллофарингите (как, впрочем, и при рецидивирующем синусите) повторные случаи заболевания могут быть связаны с формированием ассоциаций аэробных и анаэробных бактерий. Сам стрептококк (аэробный) in vitro может демонстрировать высокий уровень чувствительности к пенициллину, но в гипертрофированной ткани миндалин или в толще воспаленной слизистой оболочки придаточных пазух носа к нему часто присоединяется другой участник ассоциации – анаэробный микроорганизм, например, из семейства бактероидов. Способностью к продукции β-лактамаз большинство анаэробов наделено природно. При наличии хронических очагов инфекции β-лактамазы продуцируются анаэробами более чем в 90% случаев, разрушают пенициллин и не дают последнему проявить свой лечебный эффект в отношении чувствительного стрептококка. Такая «круговая порука», с одной стороны, позволяет микроорганизмам выживать, а с другой – проявляется в клинике рецидивирующими заболеваниями ЛОР-органов, несмотря на проводимое лечение. Как часто участниками воспаления становятся анаэробы, наглядно показано на рисунке при сравнении данных об этиологии острого и рецидивирующего синусита. Здесь же показано, что при рецидивирующем течении воспаления возрастает этиологическая значимость золотистого стафилококка (S. aureus).

Возникает естественный вопрос: есть ли выход из этой ситуации?

Конечно, существуют десятки антибиотиков, значительно более мощных, способных преодолеть описанные механизмы микробной резистентности. Но человечество уже очень дорого заплатило за политику чрезмерного применения антибиотиков, чтобы считать этот выход разумным. И чтобы не повторять ошибок, прежде всего перечислим те меры, которые не могут рассматриваться как вариант решения проблемы, а именно:

  • для лечения рецидивирующих инфекций ЛОР-органов у детей не должны использоваться антибиотики сверхширокого спектра действия, изначально предназначенные для борьбы с госпитальными инфекциями в условиях стационара;
  • особо следует оговорить запретительные меры в отношении гентамицина и линкомицина в связи с неадекватным спектром активности этих антибиотиков при обсуждаемой патологии и опасными побочными эффектами;
  • препараты из группы новых фторхинолонов (ципрофлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин), столь популярные у взрослых, также не показаны при данной патологии у детей и запрещены официально;
  • следует считать неправильным использование в амбулаторных условиях инъекционных форм антибиотиков, так как в условиях достаточно большого разнообразия современных эффективных антибиотиков, выпускаемых для перорального применения в педиатрии в виде сиропов, суспензий и т. д., с прекрасными фармакокинетическими и вкусовыми характеристиками нет никакой необходимости подвергать ребенка стрессу и риску осложнений, связанными с инъекциями.

Какие же препараты из перечня «вкусных» антибиотиков, предназначенных для детей, наиболее показаны для лечения рецидивирующих заболеваний ЛОР-органов?

Прежде всего рекомендуются антибиотики, активные в отношении штаммов, продуцирующих β-лактамазы, а именно: ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор). Следует учесть, что амоксициллин/клавуланат обладает также высокой антианаэробной активностью, в том числе в отношении бактероидов, что позволяет получить дополнительные преимущества при лечении тонзиллофарингитов и синуситов, связанных с участием микробных ассоциаций.

Для профилактики развития рецидивирующих форм заболевания очень важно проводить адекватное лечение первичного острого процесса, соблюдая рекомендации по длительности курса терапии для конкретного антибиотика, как правило, не менее 7-10 дней.

Опыт показывает, что соблюдение адекватного режима дозирования (комплайенс) чаще достигается при назначении формы антибиотика с меньшей кратностью приема препарата, особенно в педиатрии, поэтому при прочих равных условиях предпочтение следует отдать пероральной форме антибиотика с рекомендованным однократным режимом дозирования. Безусловно, встречаются рецидивирующие заболевания у детей, связанные с другими микробиологическими особенностями, например с селекцией проблемного стафилококка, некоторых грамотрицательных бактерий или с грибковой суперинфекцией. В таких случаях нужны индивидуальные рекомендации по антимикробной терапии.

В целом хочется выразить надежду, что информация, представленная в данной публикации, позволит коллегам реализовать на практике основной принцип при лечении детей – «минимальная достаточность, позволяющая достигнуть максимального эффекта в сочетании с высокой безопасностью лекарственной терапии».

Статья напечатана в сокращении. «Сonsilium Medicum», Педиатрия № 1, 2006 г.

Источник: http://www.health-ua.org/faq/otolaringologiya/2787.html

ОТОРИНОЛЯРИНГОЛОГИЯ-Антибактериальная терапия ЛОР-инфекций у детей: синуситы, средние отиты, тонзиллиты

М.Р.Богомильский

Кафедра болезней уха, горла и носа детского возраста (зав. — член-кор. РАМН, проф. М.Р.Богомильский) РГМУ, Москва

Существует целый ряд признаков, объединяющих ЛОР-инфекции. К ним относятся чрезвычайно высокая распространенность, особенно в раннем детском возрасте, приблизительно сходная микрофлора, возникновение или обострение болезни как осложнение острой респираторно-вирусной инфекции, частое рецидивирование, вероятность перехода процесса на близлежащие органы и ткани (орбита, мозговые оболочки, клетчаточные пространства шеи и т.д.). Довольно часто заболевания протекают агрессивно, возникая внезапно, после, казалось бы, излеченной общей инфекции, с высокой степенью интоксикации, вызванной быстро образующимся гнойным экссудатом.

Общими и весьма осложняющими течение и полное излечение синусита, среднего отита и обострение хронического тонзиллита являются особенности анатомического расположения. Воспалительный процесс разыгрывается в узких, часто вообще замкнутых полостях (околоносовые пазухи, барабанная полость, крипты миндалин), отток экссудата из которых, как правило, затруднен в силу сопутствующего отека и инфильтрации, например слуховой (евстахиевой) трубы.

Все это следует учитывать при проведении антибактериальной терапии.

Прежде всего напомним об основных принципах применения антибиотиков, которые, к сожалению, соблюдаются далеко не всегда.

— Препараты первого ряда следует назначать с учетом взаимодействия с другими, одновременно используемыми лекарствами.

— Выбору антибиотика должно предшествовать бактериологическое исследование экссудата. В то же время следует подчеркнуть, что в этих случаях экссудат может быть получен либо после парацентеза барабанной перепонки, либо, например, при пункции верхнечелюстной пазухи, для проведения которых должны быть клинические показания. Да и результат бактериологического исследования может быть достоверно получен лишь через несколько дней. В связи с этим обычно антибиотики назначают на эмпирической основе, исходя из типичной картины и данных о чувствительности микробов к препаратам.

— При отсутствии клинической эффективности через 36–48ч антибиотик заменяют.

— Обязательно следует учитывать взаимодействие или совместимость антибиотиков.

— Средняя продолжительность применения антибиотиков составляет 7–10 дней. В то же время часто при клиническом улучшении прием антибиотиков прекращают, что, из-за отсутствия эрадикации возбудителя, ведет к рецидивам заболевания.

— Одновременно наблюдаются случаи необоснованно длительного (до 2–3 нед) применения антибиотика, что приводит к появлению резистентных форм микробов.

— Имеет место необоснованное назначение антибиотиков, например, вне обострения хронического тонзиллита, при острых фарингитах, когда роль микробной флоры ничтожна.

— Известно, что при вирусной инфекции применение антибиотиков практически бесполезно. И хотя дифференциальная диагностика в такой ситуации, как известно, затруднительна , все-таки следует руководствоваться клиническими отличиями болезни, вызванной вирусами или бактериями, а также эпидемиологической обстановкой на данное время.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Как поменять антибиотик ребенку

— При назначении антибиотиков в детском возрасте следует стремиться использовать принцип ступенчатой терапии. Всегда желателен пероральный прием препаратов, лишь в случаях тяжелого течения заболевания антибиотики вводят инъекционно, а через 2–3 дня, при достижении положительной динамики в течении заболевания, переходят на пероральный их прием.

— При определении дозы и частоты приема антибиотика следует учитывать не только величину минимальной подавляющей концентрации, но и способность каждого из них накапливаться в определенных органах. Например, макролиды обладают тропизмом к лимфоидной ткани, что и послужило основанием к их применению при ангинах и обострениях хронического тонзиллита.

— Особо следует учитывать возможность не только вирусной этиологии синусита, отита и хронического тонзиллита, но и их грибковое происхождение, а также возрастающее значение атипичных внутриклеточных возбудителей (хламидий, микоплазм).

Таблица 1. Возбудители ОСО в России (в %)

Отрицательный результат посева

Таблица 2. Режим дозирования антибиотиков при ОСО, возникшем впервые, или у детей, не получавших антибиотики в течение последних 1–3 мес

Внутрь независимо от еды

Внутрь за 1 ч до еды

Внутрь независимо от еды

Внутрь за 15 мин до еды

Таблица 3. Режим дозирования антибиотиков при ОСО у детей, получавших антибиотики в течение 1–3 мес, часто болеющих, и при неэффективности амоксициллина, тяжелом течении заболевания

Кратность в день

40 мг (по амоксициллину)

Внутрь, в начале приема пищи

Внутрь во время еды

Внутрь, за 1 ч до еды

Таблица 4. Дозы и режим введения антибиотиков при остром стрептококковом тонзиллите

Связь с приемом пищи

Длительность лечения (дни)

0,375 г в 2 приема (< 25 кг)

730 мг в 2 приема (> 25 кг)

Бензатин бензилпенициллин 2

600 тыс. ЕД внутримышечно (< 25 кг)

1,2 млн ЕД внутримышечно (> 25 кг)

0,375 г в 3 приема (< 25 кг)

730 мг в 3 приема (> 25 кг)

30 мг/кг в 1 прием

Макролиды (при непереносимости бета-лактамов)

40 мг/кг в 3 приема

10 мг/кг в 1 прием

15 мг/кг в 2 приема

50 мг/кг в 2 приема

5 мг/кг в 2 приема

За 15 мин до еды

3 млн ЕД в 2 приема

При непереносимости макролидов и бета-лактамов

Линкосамиды (при непереносимости макролидов и бета-лактамов)

30 мг/кг в 3 приема

За 1-2 ч до еды, запивать большим количеством воды

20 мг/кг в 3 приема

1Рекомендуется преимущественно для лечения детей, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии.

2Целесообразно назначать при:

а) сомнительной комплаентности (исполнительности) пациента в отношении перорального приема антибиотиков;

б) наличии ревматической лихорадки в анамнезе у ребенка или ближайших родственников;

в) неблагоприятных социально-бытовых условиях;

г) вспышках стрептококковой инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах и т.п.

3Для эритромицина характерно наиболее частое по сравнению с другими макролидами развитие нежелательных реакций, особенно со стороны ЖКТ

Таблица 5. Антибактериальная терапия рецидивирующего стрептококкового тонзиллита, а также при неэффективности природных пенициллинов

Связь с приемом пищи

Длительность лечения (дни)

40 мг/кг* в 3 приема

В начале приема пищи

20 мг/кг в 2 приема

Сразу после еды

20 мг/кг в 3 приема

За 1-2 ч до еды, запивать большим количеством воды

30 мг/кг в 3 приема

Таблица 6. Возбудители острого бактериального синусита (в %)

Таблица 7. Дозы и режимы введения парентеральных антибиотиков при лечении тяжелого и осложненного синусита

Режим дозирования (парентерально)

0,75-1,5 г 3 раза в день, в/м, в/в

50-100 мг/кг в день в 3 введения, в/м, в/в

2 г 2-3 раза в день, в/м, в/в

50-100 мг/кг в день в 3 введения, в/м, в/в

2 г 1 раза в день, в/м, в/в

50-100 мг/кг в день в 1 введение, в/м, в/в

2 г 3 раза в день, в/м, в/в

50-100 мг/кг в день в 2-3 введения, в/м, в/в

2 г 2-3 раза в день, в/м, в/в

50 мг/кг в день в 2-3 введения, в/м, в/в

2 г 2 раза в день, в/м, в/в

50-100 мг/кг в день в 2 введения, в/м, в/в

1,2 г 3 раза в день, в/в

40 мг/кг в день в 3 введения, в/в

1,5-2 г 4 раза в день, в/м, в/в

150 мг/кг в день в 3-4 введения, в/м, в/в

Ингибиторозащищенные антисинегнойные пенициллины

3,1 г 6 раза в день, в/в

75 мг/кг в день в 4 введения, в/в

500 мг 2 раза в день, в/в

400 мг 2 раза в день, в/в

1-я доза 800 мг, затем по 400 мг 2 раза в день, в/в

0,5 г 4 раза в день, в/в

60 мг/кг в день в 4 введения, в/в

0,5 г 4 раза в день, в/в

60 мг/кг в день в 4 введения, в/в

Антибиотики разных групп

0,5-1 г 4 раза в день, в/м, в/в

50 мг/кг в день в 4 введения, в/м, в/в

Примечание. * В детском возрасте не разрешены; в/м — внутримышечно, в/в — внутривенно

Острые средние отиты

Основными бактериальными возбудителями острых средних отитов (ОСО) являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilis influenzae, несколько реже – Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogeues, Staphilococcus aureus (табл. 1). В последнее время в зарубежной литературе активно обсуждается этиологическое значение хламидий. По некоторым данным, среди грудных детей и в раннем детском возрасте они составляют 8–10%.

Чувствительность возбудителей ОСО к антибиотикам значительно различается не только по регионам, но в какой-то степени даже в лечебных учреждениях. Общепринятым фактом является рост резистентности пневмококков к пенициллину, а гемофильной палочки к ампициллину и амоксициллину. В тех случаях, когда дети недавно по каким-то иным причинам получали курсы ампициллина, амоксициллина или пенициллина, вероятность выделения микрофлоры, продуцирующей бета-лактамазы становится значительно выше.

В центральных регионах России, по данным Л.С.Страчунского, у S.pneumoniae и H.influenzae, выделенных при ОСО, все же сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам. Так, например, 97% штаммов S.pneumoniae и 98% штаммов H.influenzae чувствительны к амоксициллину, чувствительность к ко-амоксиклаву и цефуроксиму отмечена у 100% штаммов. Следует подчеркнуть практическую бесполезность применения при ОСО ко-тримоксазола, хотя в амбулаторных условиях его назначали очень часто. Так, высокая степень резистентности к этому препарату отмечена у S.pneumoniae в 35% и у H.influenzae в 18% случаев.

Помимо малой клинической эффективности, применение ко-тримоксазола должно быть резко сокращено в связи с возможностью развития тяжелых нежелательных реакций со стороны кожного покрова (синдромом Стивенса–Джонсона и Лайелла). Риск развития этих синдромов при применении ко-тримоксазола в 20–30 раз выше, чем при использовании пенициллинов и цефалоспоринов.

При встрече с больным ОСО первым вопросом, который возникает у врача, является вообще необходимость применения антибиотикотерапии. Известно, что приблизительно в половине случаев выздоровление наступает без использования антибактериальной терапии (улучшение оттока через слуховую трубу, спиртовые капли в ухо, согревающие компрессы, продувание ушей или катетеризация, физиопроцедуры). Вопрос о назначении антибиотиков решают в зависимости от ряда факторов, основными из которых являются клиническое течение и возраст ребенка. При тяжелом течении (сильный болевой синдром, высокая температура тела, интоксикация) антибактериальную терапию всегда назначают детям до 2–3-летнего возраста и часто остальным. В редких случаях в течение первых суток можно применять выжидательную тактику, ограничиваясь симптоматической терапией, однако если улучшение состояния не происходит в течение 24 ч, – нужно назначать антибиотики.

При средней тяжести течения заболевания без выраженной интоксикации также применяют подобную тактику.

Выбор антибиотиков в первые несколько суток целесообразно проводить на основе данных по распространенности возбудителей в конкретном регионе и их чувствительности к антибиотику, естественно, с учетом тяжести состояния ребенка.

Рекомендации выбора антибиотиков при впервые возникшем ОСО или у детей, не получавших антибиотики в течение предыдущих 3 мес, приведены в табл. 2. Несколько по иному подходят к выбору препарата у детей, недавно получавших антибактериальную терапию, часто болеющих, а также при отсутствии эффективности амоксициллина в течение 48–72 ч. Эти данные приведены в табл. 3.

Способ введения и длительность антибактериальной терапии при ОСО зависят от степени тяжести клинического течения и эффективности, в особенности в первые 2–3 сут болезни. При средней степени тяжести у детей применяют только пероральный путь; при тяжелом течении антибиотик вводят инъекционно.

Таким образом, если принимается решение о назначении антибиотика, то препаратом выбора должен являться амоксициллин внутрь. Из всех доступных пероральных пенициллинов и цефалоспоринов (включая цефалоспорины II и III поколения) амоксициллин является наиболее активным против пенициллинорезистентных пневмококков.

Несмотря на то что амоксициллин существенно превосходит ампициллин по фармакокинетическим свойствам [в 2 раза более высокий уровень в крови, чем у ампициллина, меньшая частота побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), удобство приема], он так же, как и ампициллин , разрушается бета-лактамазами. Поэтому в последнее время широкое распространение в терапии ОСО получает комбинация амоксициллина с ингибитором бета-лактамаз – клавулановой кислотой, известной под генерическим названием амоксициллин/клавуланат. К действию бета-лактамаз устойчивы и цефуроксим, и цефтриаксон. Поэтому альтернативой амоксициллину, особенно при рецидивах среднего отита или неэффективности терапии, могут быть пероральные амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил или внутримышечно цефтриаксон по одной инъекции в день в течение 3 дней.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Болит живот у ребенка от антибиотиков

В лечении острого среднего отита у детей макролиды используются главным образом как препараты второго ряда, причем до настоящего времени достаточно широко применяют эритромицин, хотя данный препарат группы макролидов не обладает активностью в отношении гемофильной палочки, имеет горький вкус, не является кислотостабильным, быстро разрушается в желудке и вызывает наибольшее число побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. В то же время известно, что препарат нового поколения из группы макролидов – азалид азитромицин имеет клинически значимую активность в отношении типичных возбудителей данного заболевания, в том числе палочки H.influenzae, а также атипичных возбудителей. Особые преимущества этого антибиотика для педиатрической практики заключаются в его уникальных фармакокинетических свойствах, позволяющих назначать препарат один раз в сутки на протяжении 3 дней, обеспечивающих полноценный курс лечения, такой же, который достигается при 7–10-дневном курсе с помощью других антибиотиков. Следует шире использовать преимущества макролидов нового поколения в лечении острого среднего отита у детей, особенно в тех случаях, когда в анамнезе имеет место высокая аллергическая настроенность или непереносимость антибиотиков группы пенициллина.

Системная антибиотикотерапия является основным методом лечения ОСО у детей, однако она должна обязательно сочетаться с рациональным местным лечением, проводимым отоларингологом (парацентез, тимпанопункция, анемизация слуховой трубы, сосудосуживающие препараты в полости носа, активная терапия сопутствующих острых заболеваний ЛОР-органов), и иметь целью полное восстановление слуха, которое и служит основным критерием выздоровления от острого воспаления среднего уха.

Хронический тонзиллит (обострение)

Этиология. Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллита наибольшее значение имеет БГСА. Гораздо реже острый тонзиллит вызывают стрептококки группы С и G. Arcanobacterium haemolyticum, Corynebacterium diphtheria (дифтерии), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского, Плаута–Венсана), крайне редко – микоплазмы и хламидии. Причиной острого тонзиллита могут быть аденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна–Барр, вирус Коксаки А и др.

Эпидемиология. БГСА передается воздушно-капельным путем. Источниками инфекции являются больные и, реже, бессимптомные носители. Вероятность заражения увеличивается при высокой степени обсемененности и тесном контакте. Стрептококковый тонзиллит возникает чаще у детей в возрасте 5–15 лет, наибольшая заболеваемость отмечается в зимне-весенний период.

Чувствительность БГСА. БГСА отличается высокой чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам. Бета-лактамы остаются единственным классом антибиотиков, к которым у БГСА не развилась резистентность. Основной проблемой является резистентность к макролидам, которая в России составляет 13–17%, при этом распространение получил М-фенотип резистентности, характеризующийся устойчивостью к макролидам и чувствительностью к линкосамидам (линкомицину и клиндамицину).

Резистентность к тетрациклинам и сульфаниламидам в России превышает 60%. Кроме того, тетрациклины, сульфаниламиды, ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикации БГСА и поэтому их не следует применять для лечения острых стрептококковых тонзиллитов, вызванных даже чувствительными к ним in vitro штаммами.

Цели антибиотикотерапии. Целью антибактериальной терапии острого стрептококкового тонзиллита является эрадикация БГСА в миндалинах, что ведет не только к ликвидации симптомов инфекции, но и предупреждает развитие ранних и поздних осложнений.

Показания для назначения антибактериальной терапии. Антибактериальная терапия оправдана только при известной и предполагаемой стрептококковой этиологии острого тонзиллита. Необоснованная антибактериальная терапия способствует развитию резистентности к антибиотикам, а также может осложняться нежелательными лекарственными реакциями.

Антибактериальная терапия может быть начата до получения результатов бактериологического исследования при наличии эпидемиологических и клинических данных, указывающих на стрептококковую этиологию острого тонзиллита.

Выбор антибиотиков. Учитывая высокую чувствительность БГСА к бета-лактамам, препаратом I ряда (выбора) для лечения острого стрептококкового тонзиллита является пенициллин (феноксиметилпенициллин). Реже применяют оральные цефалоспорины. У пациентов с аллергией на бета-лактамы следует применять макролиды или линкосамиды. Рекомендуемые препараты, дозы и схемы приема представлены в табл. 4.

При проведении антибактериальной терапии острого стрептококкового тонзиллита необходимо иметь в виду следующие факторы:

— для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс антибактериальной терапии (исключение составляет азитромицин, который применяется в течение 3– 5 дней);

— раннее назначение антибиотиков значительно уменьшает длительность и тяжесть симптомов заболевания;

— повторное микробиологическое исследование по окончании терапии показано детям с ревматической лихорадкой в анамнезе, при наличии стрептококкового тонзиллита в организованных коллективах, а также при высокой заболеваемости ревматической лихорадкой в данном регионе.

Неэффективность терапии острого стрептококкового тонзиллита. Под неэффективностью понимают сохранение клинической симптоматики заболевания более 72 ч после начала антибактериальной терапии, выделение БГСА по окончании курса лечения антибиотиками.

Неудачи наиболее часто отмечаются у детей, получавших феноксиметилпенициллин, что может быть обусловлено:

— недостаточной комплаентностью пациента в соблюдении предписанной схемы терапии (преждевременное прекращение приема препарата, уменьшение суточной дозы и т.п.); в подобных ситуациях показано однократное введение бензатин бензилпенициллина (см. табл. 4).

— наличием в ротоглотке ко-патогенов, вырабатывающих бета-лактамазы, например при обострении хронического тонзиллита; в таких случаях рекомендуется курс лечения амоксициллином/клавуланатом или другими препаратами, представленными в табл. 5.

При ликвидации клинической симптоматики острого тонзиллита и сохраняющемся выделении БГСА повторные курсы антибиотикотерапии целесообразны только при наличии ревматической лихорадки в анамнезе у пациента или членов его семьи.

Ошибки при терапии острого стрептококкового тонзиллита:

— пренебрежение микробиологическим исследованием;

— необоснованное предпочтение местного лечения (полоскание и др.) в ущерб системной антибиотикотерапии;

— недооценка клинической и микробиологической эффективности и безопасности пенициллинов;

— назначение сульфаниламидов, ко-тримоксазола, тетрациклинов, фузилина, аминогликозидов;

— сокращение курса антибиотикотерапии при клиническом улучшении.

Дифференциальная диагностика рецидивирующего стрептококкового тонзиллита и носительство БГСА. Под рецидивирующим стрептококковым тонзиллитом следует понимать множественные эпизоды острого тонзиллита в течение нескольких месяцев с положительными результатами микробиологических исследований и/или экспресс-методов диагностики антигенов БГСА.

Критерии рецидивирующего стрептококкового тонзиллита:

— наличие клинических и эпидемиологических данных, указывающих на стрептококковую этиологию;

— отрицательные результаты микробиологических исследований между эпизодами заболевания;

— повышение титров противострептококковых антител после каждого случая тонзиллита.

Антибиотики, рекомендуемые для применения при рецидивирующем стрептококковом тонзиллите, приведены в табл. 2.

Носителями БГСА являются в среднем около 20% детей школьного возраста в весенне-зимний период. Для носителей характерно отсутствие иммунологических реакций на микроорганизм. Учитывая низкий риск развития гнойных и негнойных осложнений, а также незначительную роль в распространении БГСА, хронические носители, как правило, не нуждаются в проведении антибактериальной терапии.

В то же время большинство воспалительных процессов в околоносовых пазухах все же связаны с бактериальной гиперинфекцией. Условия для ее развития самые благоприятные, поскольку при ОРВИ основные местные симптомы связаны с отеком и инфильтрацией слизистой оболочки полости носа и соответственно с обструкцией выводных отверстий синуситов. Токсическое влияние вирусов отражается на функции мерцательного эпителия, ухудшается клиренс и эвакуация содержимого пазух.

Полагают, что в норме околоносовые пазухи являются стерильными, хотя трудно исключить попадание бактерий в них через естественные отверстия.

Основную роль в развитии бактериального синусита играют те же микробы, что и при острых средних отитах. Streptococcus pneumo n iae и Haemophilis influenza составляют около 50–70%. Это понятно, так как источником инфекции, основным местом скопления и роста возбудителей в детском возрасте является в обоих случаях лимфоидная ткань носоглотки (аденоиды). Часто заболевание начинается именно с аденоидита.

В связи с этим многие положения, касающиеся выбора антибиотика, его активности в отношении возбудителей, их резистентности, путей введения, длительности лечения и доз, сходны с аналогичными при ОСО, и можно в этом случае не повторяться. Приводим лишь сводную диаграмму (табл. 6) о возбудителях острого бактериального синусита в центральных регионах России (Е.И.Каманин, А.А.Тараганов), а также дозы и режимы введения парентеральных антибиотиков при тяжелом его течении и орбитальных осложнениях (табл. 7).

Так же, как и при ОСО, следует иметь в виду, что системная антибиотикотерапия непременно должна сочетаться с активным местным лечением, проводимым специалистом. Оно заключается в создании условий для оттока содержимого из околоносовых пазух путем анемизации слизистой оболочки полости носа, активной аспирации с помощью синус-катетеров, физиопроцедур и т.д. Добиться стерилизации содержимого синуса, даже при эрадикации возбудителя, не означает излечения синусита. При сохранении в синусе даже стерильного транссудата очень легко происходят его инфицирование и рецидив болезни. Помимо полной эвакуации содержимого во время лечения острого процесса, необходимо в период ремиссии создать условия для хорошего дренажа пазух и устранить хирургическим путем искривление носовой перегородки, аденоиды, гипертрофированные участки носовых раковин и т.д. Только в этом случае возможно избежать возникновения рецидивирующих форм синусита или его перехода в хронический процесс.

Источник: http://www.nedug.ru/lib/lit/lor/01oct/lor12/lor.htm

Ссылка на основную публикацию