Комбинированные антибиотики нового поколения

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ

Антибиотики – химиотерапевтические средства, избирательно действующие на возбудителей болезней или препятствующие росту опухолей в организме. На антибиотики приходится 50% всех фармакологических препаратов.

За последнее время открыты тысячи антибиотиков, но в практике используется ограниченное число, это связано с тем, что большинство антибиотиков не удовлетворяют требованиям практической медицины. Сейчас большое внимание уделяют изучению строения, химического превращения, механизму действия. Это достигается благодаря совместным усилиям микробиологов, биохимиков, фармакологов, радиобиологов и врачей всех специальностей.

Антибиотики могут быть получены из микроорганизмов, растений, животных тканей и синтетическим путем. Наибольшее число получено из актиномицетов, плесневых грибов, некоторых бактерий.

Производство в промышленном масштабе осуществляется путем биосинтеза.

В педиатрической практике применяют антибиотики, которые соответствуют следующим требованиям:

1. малая токсичность;

2. избирательность, эффективность;

3. необходимое всасывание и распределение;

4. сохранение активности в биологических средах;

5. безопасное выделение;

6. удобство применения.

Пересмотрены принципы назначения антибиотиков, современная химиотерапия утратила эмпиризм, сейчас научная основа – назначение антибиотиков с учетом чувствительности, механизма действия, побочных эффектов.

Правила рациональной антибиотикотерапии:

1. Правило соответствия : терапевтические возможности антибиотика должны соответствовать особенностям инфекционной болезни.

– тип действия (бактерицидный, бактериостатический);

– спектр действия (широкий, узкий);

– механизм действия (ингибиция синтеза бактериальной стенки, белка, нуклеиновых или фолиевой кислот, повреждение эндоплазматической мембраны бактерий);

– фармакокинетику (распределение в тканях, выведение);

– побочные эффекты (токсические, аллергические, дисбиоз).

2. Правило тактического применения : есть инфекции, при которых антибиотик назначается даже в легких случаях и инфекции, когда антибиотик не назначается. Обязательно назначается при стрептококковой инфекции: ангина, скарлатина, рожа. Основная задача – уничтожение очага стрептококка, клиническое выздоровление достигается попутно, поскольку оно возможно и без антибиотика. Но если не ликвидировать очаг стрептококка, наблюдаются осложнения (ревматизм, гломерулонефрит, миокардит).

Обязательна антибиотикотерапия при всех генерализованных бакте-риальных инфекциях.

Не применяются антибиотики при :

– острых респираторных вирусных инфекциях;

– острых кишечных инфекциях с водянистой диареей, независимо от возраста (рекомендации ВОЗ);

– лихорадках, инфекционная природа которых не доказана.

Однако применение антибиотика целесообразно при :

– острой респираторной инфекции с физикальными и/или рентге-нологическими признаками пневмонии;

– острой кишечной инфекции с кровянистым (дизентериеподобным) стулом.

3. Правило дозирования : антибиотики применяются в терапевтических дозах. Дозы (среднетерапевтическая, высокая и мегадоза) соответствуют степени тяжести инфекции. Мегадозы допустимы при крайне тяжелых инфекциях, в том числе септических и только для бета-лактамных антибиотиков.

Применение антибиотиков в дозах ниже терапевтической не допустимо.

4. Правило соответствия типа действия антибиотика тяжести инфекции : при тяжелых инфекциях целесообразны антибиотики бактерицидного действия, при средней тяжести – бактериостатические. Но если при тяжелом воспалительном процессе обнаруживается возбудитель, более чувствительный к бактериостатикам по сравнению с бактерицидными антибиотиками, предпочтение отдается бактериостатическим антибиотикам.

5. Правило ограничения : существующий термин “антибиотико-профи-лактика” не совсем корректный, так как прием антибиотиков не препятствует проникновению микроорганизмов в организм, антибиотик – это лечебный препарат и ничего кроме терапевтического действия не оказывает.

6. Правило стартовой антибиотикотерапии : антибиотики резерва (карбапенемы, цефалоспoрины III-IV генерации, фторхинолоны) не должны быть средством стартовой терапии. Однако нельзя затягивать с их назначением в случае необходимости. Если при тяжелой инфекции в первые 3-5 суток не достигнут эффект от используемых антибиотиков, тяжесть нарастает, необходимо прибегнуть к антибиотикам резерва.

7. Правило сочетания антибиотиков :

– сочетаются одинаковые по типу, но разные по механизму действия антибиотики (синергизм);

– применяются не более 2 антибиотиков, так как число побочных эффектов возрастает быстрее, чем терапевтическое действие.

Исключение: инфекции с высокой резистентностью возбудителя (туберкулез).

8. Правило сдержанности : антибиотикотерапия – химиотерапия, это серьезное и небезопасное вмешательство в биологическую среду больного человека. Поэтому в сомнительных случаях от антибиотика лучше воздержаться.

9. Правило длительности антибиотикотерапии : при инфекциях склонных к затяжному, хроническому течению прекращение антибиотикотерапии решается лично врачом на основе клиники, преморбидного фона, опыта. В случае отсутствия терапевтического эффекта бактерицидный антибиотик отменяется либо заменяется через 48-72 часа при нетяжелой инфекции и через 36-48 часов при тяжелой инфекции, бактериостатический – через 5 дней безуспешного лечения.

Длительность антибиотикотерапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя, элиминацию которого заканчивают имму-нологические механизмы.

Принято считать, что парантеральное лечение необходимо продолжать, по крайней мере, в течение 2 дней после наступления эффекта от проводимой терапии. После наступления эффекта следует переходить на пероральное введение прерапатов (ступенчатая терапия).

Соблюдение всех правил рационального назначения антибиотиков гарантирует необходимый терапевтический успех при минимальных побочных действиях.

Существует 19 групп антимикробных препаратов (в основном антибиотики).

Все химиопрепараты по степени проникновения в клетку макро-организма условно делят на препараты с низкой, средней и высокой степенью внутриклеточного транспорта:

– слабо проникающие в клетку : большинство бета-лактамных антибиотиков, стрептомицин, а также изониазид, метранидазол;

– средняя степень проникновения : гентамицин, тетрациклин, рифампицин, полимиксин, линкомицин, некоторые фторхинолоны;

– высокая степень проникновения : макролиды (особенно класс азалидов: азитромицин, клиндомицин), фторхинолоны.

По механизму действия (табл.1):

1. бактерицидные антибиотики – ингибиторы синтеза клеточной стенки микроорганизмов, а также функций цитоплазматической мембраны.

2. бактериостатические антибиотики – ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот, белка, т.е. нарушающие размножение.

Бактериостатические антибиотики достаточны при многих инфекциях средней тяжести, при хороших защитных силах организма, а также в стадии долечивания.

Бактерицидные антибиотики применяются при тяжелых инфекциях, ослабленным детям, с неблагоприятным преморбидным фоном. Они обладают более выраженным терапевтическим эффектом, снижают число рецидивов и носительства.

Классификация антибиотиков по механизму действия.

  1. бета-лактамные
  2. аминогликозиды:

I поколение: стрептомицин

II поколение: гентамицин

III поколение: сизомицин, тобрамицин,

IV поколение: нетилмицин

  1. фосфамицин
  2. полимиксины
  3. гликопептиды (антистафилококко-вые): ванкомицин, тейкопланин
  4. рифампицин
  5. фторхинолоны: ципрофлоксацин,

рин, амфотерицин В

– бензилпенициллина (пенициллин G) натриевая, калиевая и новокаиновая

соли, феноксиметилпенициллин (пенициллин V);

в) антистафилококковые, пенициллиназа- резистентные:

г) карбоксипенициллины (антисинегнойные):

2. Ингибиторы бета-лактамаз: клавулановая кислота, сульбактам.

3. Комбинированные препараты: аугментин (амоксиклав): амоксициллин + калия клавуланат; уназин: ампициллин + сульбактам; тиментин: тикарциллин + клавулановая кислота.

5. Монобактамы: азтреонам.

Пенициллины : природный пенициллин – удачный антибиотик, даже большие дозы не вызывают токсический эффект, но сейчас большинство микроорганизмов устойчивы, т.е. препарат не эффективен при многих заболеваниях. Также обладает выраженным аллергическим действием. Активен в отношении Гр+ кокков (стрепто-, пневмококк, пенициллиназоотрицательный стафилококк); Гр- кокков (гоно-, менингококк). Суточная доза: 50-100-200 тыс/кг.

Чаще пользуются полусинтетическими.

Ампицилли н: антибиотик широкого спектра действия. Используется давно. Постепенно развивается устойчивость, поэтому многие микроорганизмы не чувствительны.

Вызывает дисбактериоз. Суточная доза: 50-100 мг/кг. Через рот назначается редко: инфекция мочевыводящих путей, отит.

Усиливает действие ампициллина комбинация с аминогликозидами.

Уназин : сочетание ампициллина с ингибитором бета-лактамаз – сульбактамом – высоко эффективен при инфекциях, вызываемых анаэробами, гемофильной палочкой, эшерихиями, стрепто-, стафилококками, клебсиеллой, менинго-, гонококками. Суточная доза: 100-150 мг/кг.

Сулациллин . – отечественный препарат уназин – назначается внутрь.

Амоксициллин. близок к ампициллину, лучше всасывается и меньше раздражает желудочно-кишечный тракт, реже появляются резистентные микроорганизмы. Разрушается пенициллиназой. Суточная доза: 50 мг/кг.

Аугментин – амоксициллин + клавулановая кислота – устойчив к микробной лактамазе. Один из основных препаратов для лечения внебольничных инфекций нижних дыхательных путей. Суточная доза: 50-150 мг/кг, либо 20-40 мг/кг по амоксициллину.

Показан при инфекции ЛОР-органов, инфекциях мочевыводящих путей, кожи, дыхательного тракта.

Оксациллин применяется только при устойчивом стафилококке, так как значительно слабее действует на основную флору. Суточная доза: 50-150 мг/кг.

Тиментин – тикарциллин с клавулановой кислотой – активен в отношении практически всех представителей кишечной флоры, в том числе и продуцирующих лактамазу. Суточная доза 200-300 мг/кг.

Уреидопенициллины – препараты широкого спектра действия, подавляющие грамположительные и грамотрицательные бактерии, 95% штаммов синегнойной палочки. Применяют в отношении грамотрицательной внутрибольничной инфекции, при банальной инфекции назначать не следует. Разрушаются бета-лактамазой. Быстро развивается устойчивость. Эффективно сочетание с аминогликозидами. Суточная доза: 400-500 мг/кг.

Амидиноциллин – синергист других бета-лактаминов. Хороший эффект при сочетании с пенициллином. Резистентность не развивается. Разрушается бета-лактамазой. В основном применяется при тифе, паратифе, энтеропатогенной диарее. Суточная доза: 40-50 мг/кг.

Цефалоспорины (ЦФ). Механизм действия аналогичен пенициллинам: ингибируют синтез мукопептидов клеточной стенки бактерий в стадии размножения.

Делятся на IV поколения. Отдельно выделяют ЦФ внутрь. Они не имеют преимущества перед пенициллинами в отношении внебольничной, т.е. чувствительной флоры.

ЦФ I поколения подавляют рост пенициллиназопродуцирующих стафилокок-ков, тогда как ЦФ II-III поколения малоэффективны при cтафилококковой инфекции, превосходят цефазолин по активности в отношении пневмококка, незаменимы для лечения больных с устойчивой грамотрицательной флорой, особенно внутрибольничной.

Разрушаются бета-лактамазами грамотрицательных бактерий.

ЦФ I поколения: цефалоридин (цепорин) – высоконефротоксичен, поэтому в детской практике используется редко.

Цефазолин (кефзол ) – наилучшие фармакокинетические показатели, наименее болезненный.

Эффективен в отношении грамположительной флоры, не действует на гемофильную палочку. Суточная доза: 50-100 мг/кг.

ЦФ II поколения. Активны в отношении грамположительных кокков и некоторых грамотрицательных бактерий и анаэробов, меньше влияют на стафилококк.

Цефамандол неустойчив к бета-лактомазе, практически не проникает в спинномозговую жидкость.

Цефуроксим считается антибиотиком без осложнений и побочных эффектов.

ЦФ III поколения. Обладают высокой эффективностью ко многим грамотрицательным бактериям, устойчивым к аминогликозидам.

Цефпиразон, цефтазидим – обладают антисинегнойной активностью.

Широкий спектр действия на грамотрицательную флору, в том числе и гемофильную палочку, внутрибольничные штаммы, резистентные к другим антибиотикам. Суточная доза: 30-100 мг/кг.

ЦФ IV поколения. Цефепим разрешен в России с 1999 года, зарегистрирован под коммерческим названием максипим. Высоко эффективен в отношении госпитальных штаммов – гиперпродуцентов бета-лактамаз расширенного спектра. Суточная доза: 100 мг/кг в 2 введения, при менингите 150 мг/кг в 3 введения.

Цефпиром – обладает высокой стабильностью к гидролизу бета-лактамазой. Высокая способность проникать через клеточную стенку бактерий.

Все цефалоспорины не действуют на метициллинорезистентные штаммы S. аureus и энтерококки.

ЦФ для энтерального применения:

I поколение: цефалексин. Суточная доза: 30-40 мг/кг.

II поколение: цефуроксим-аксетил, цефаклор. Суточная доза: 30-40 мг/кг.

III поколение: цефтибутен. Суточная доза: 9 мг/кг.

цефиксим . Суточная доза: 8 мг/кг.

Эти антибиотики просты в применении, применяются при рецидивирующей инфекции. Не обеспечивают достаточного противомикробного действия у детей с тяжелой инфекцией, поэтому применяют детям с нетяжелой респираторной инфекцией, инфекцией мочевыводящих путей, кишечных инфекциях (II-III поколение).

Побочные эффекты цефалоспоринов минимальные: головная боль, сыпь, диарея. Возможна перекрестная аллергия между пенициллинами и цефалоспоринами.

Карбапенемы : бета-лактамное кольцо роднит карбапенемы с антибиотиками цефалоспоринового ряда, карбапенемовое ядро обеспечивает сверхширокий спектр антибактериальной активности. Карбапенемы – антибиотики крайнего резерва. Не имеют преимуществ перед традиционными антибиотиками, более опасны в плане побочных эффектов со стороны центральной нервной системы, биоциноза кишечника. Рекомендуются для лечения госпитальных инфекций в случае отсутствия эффекта от цефалоспоринов III-IV поколений, аминогликозидов, либо полирезистентных бактерий, чувствительных только к карбапенемам. Описано много побочных эффектов: тремор, судороги, расстройства желудочно-кишечного тракта, тромбоцитопения, повышение активности печеночных ферментов. Имипенем противопоказан детям раннего возраста, при патологии ЦНС. Препарат выбора – меропенем . Суточная доза: 60 мг/кг.

Монобактамы : азтреонам – синтетический бета-лактам, бактерицидный препарат для лечения полирезистентной флоры. По эффективности к грамотрицательным бактериям сопоставим с ЦФ III поколения. Хорошо проникает во все ткани. Отмечается низкая токсичность, редкие побочные эффекты. Азтреонам – единственный препарат разрешенный к применению из группы монобактамов. Хорошо зарекомендовал себя за рубежом для лечения наиболее тяжелых грамотрицательных инфекций. Сочетается с аминогликозидами. Положительный эффект 90 %. Суточная доза: 100-150 мг/кг.

Аминогликозиды. Основные препараты для лечения инфекций, вызванных бактериями кишечной группы.

Выделяют IV поколения.

I поколение: стрептомицин , неомицин , мономицин , каномицин . Основное показание: лечение туберкулеза и других гнойно-воспалительных заболеваний.

II поколение: гентамицин проявляет высокую активность в отношении синегнойной палочки и другой устойчивой грамотрицательной флоры, эффективен в отношении грамположительной флоры – стафилококк.

III поколение: сизомицин , тобрамицин ; полусинтетический – амикацин .

IV поколение: нетилмицин ( нетромицин ).

Обладают большой антибактериальной активностью, широким спектром действия: грамположительная, грамотрицательная флора, микобактерии тубер-кулеза, синегнойная палочка, простейшие. Устойчивость развивается медленно. Не действуют на пневмококк, плохо проникают в легочную ткань, активность их снижается в присутствии гноя.

Тобрамицин предпочтителен при псевдомонадной инфекции.

Можно назначать внутрь при инфекциях желудочно-кишечного тракта (сальмонеллез, шигеллез).

Действуют на одни и те же микроорганизмы, но спектр не одинаков, поэтому замена одного препарата другим оправдана.

Побочное действие: избирательное нейро-, нефро- и ототоксичное, поэтому эти антибиотики максимально назначают в течение 7 дней (5-7 дней).

Нетромицин наименее нефро- и ототоксичен из всех аминогликозидов, поэтому предпочтительнее назначать детям раннего возраста.

Дозы аминогликозидов представлены в табл.2.

Дозы аминогликозидов в педиатрической практике

15 мг/кг/сут; мах. – 2 г

3 – 5 мг/кг/сут; мах. – 300 мг/сут

Внутрь 25-30 мг/кг/сут

Макролиды. Обладают широким спектром антибактериальной активности. Бактериостатический эффект связан с подавлением синтеза белка в рибосомах микробной клетки.

Обладают высокой активностью по отношению к грамположительной и грамотрицательной кокковой и бактериальной флоре, микоплазмам, хламидиям, листериям, уреаплазмам. Являются препаратом выбора при заболеваниях дыхательных путей, также при хламидиазе, кампилобактериозе. Не вызывают дисбактериоз и рост грибковой флоры. Наиболее надежно подавляют рост гемофильной палочки эритромицин и азитромицин.

Эритромицин (I поколение) бактериостатический антибиотик, по отношению к некоторым возбудителям – бактерицидный, быстро развивается устойчивость. Уступает новым макролидам в связи с низкой биодоступностью, быстрой элиминацией и более высокой частотой побочных эффектов.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Антибиотики макролиды последнего поколения

Эритромицин назначают при инфекциях дыхательных путей, дифтерии, скарлатине, острых инфекционных заболеваний средней тяжести, при тяжелых – в стадии долечивания.

Новые макролиды – препараты выбора для лечения внебольничных инфекций верхних и нижних дыхательных путей, ЛОР-органов.

Основное положительное свойство: целенаправленный транспорт в повреж-денную ткань.

Новые макролидные антибиотики обладают не только антибактериальной активностью, но и противовоспалительным действием. Действуют на внутриклеточных возбудителей, так как способны накапливаться внутриклеточно. Создают высокие концентрации в пораженных клетках за счет фагоцитов, нейтрофилов, макрофагов, которые транспортируют его к очагу воспаления. Медленно элиминируют из организма. Все это дает возможным двукратное и даже однократное их назначение и проведение коротких курсов. Короткий курс (3-5 дней) не является синонимом излечения от инфекции. Данный препарат длительное время сохраняется в тканях, обеспечивая тем самым антимикробный эффект после прекращения приема препарата.

Фармакоэпидемиологические исследования показывают неблагоприятную тенденцию неуклонного роста резистентности S.pneumoniae и S.pyogenes к макролидам с пролангированной фармакокинетикой во всех регионах мира, причем возрастание устойчивости находится в прямой зависимости от частоты использования этих антибиотиков. В связи с этим, макролиды должны рассматриваться как альтернативные средства в случае аллергии к беталактамам и резервироваться для лечения атипичных пневмоний.

Макролиды хорошо переносятся, обладают минимумом побочных эффектов. Усиливают побочные эффекты дигоксина, теофиллина, терфенадина. Назначение новых макролидов с данными препаратами противопоказано.

Дозы макролидов представлены в таблице 3.

Фузидин. Назначается фузидин при инфекциях, вызванных стафилакокком, может влиять и на некоторые другие кокки (стрептококк, пневмококк). Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, проникает во все ткани кроме центральной нервной системы. Особенно интенсивно накапливается в тканях дыхательных путей, мокроте, костях, хрящевой ткани. Основное применение: инфекции дыхательных путей, кожных покровов. Суточная доза: 60-80 мг/кг.

Дозы макролидов в педиатрической практике

Олеандомицин – 40-50 мг/кг/сут, эффек-тивнее эритромицина в отношении стафилококков, слабо эффективен в отношении H.influenzae

1-й день – 10 мг/кг/сут, 2-5-й день – 5мг/кг/сут.

3 дневный курс: 10мг/кг/сут

30-50 мг/кг/сут, детские формы

20-50 мг/кг/сут, max. 1,6 г/сут, детские формы.

Рокситромицин (Рулид) 5-8мг/кг/сут устойчив к действию лактамаз.

Кларитромицин (клацид) 15 мг/кг/сут

Линкомицин активен в отношении грамположительных кокков (стафи- лококк, стрептококк, пневмококк), микоплазм, хламидий, анаэробов. Грам-отрицательная флора – устойчива. Бактериостатик.

Показаниями для назначения являются инфекции, вызванные грамположи-тельной кокковый флорой, особенно при аллергии к пенициллинам. Хорошо проникает в костную ткань, поэтому показан при остеомиелите. Широкого распространения не получил, так как токсичен. Предпочтительно использовать парентерально для уменьшения токсических эффектов (снижение лейкоцитов, тромбоцитов, увеличение биллирубина, расстройства желудочно-кишечного тракта), осторожно назначается при почечной и печеночной недостаточности. При быстром введении может быть коллапс, нарушение дыхания.

Расширяет спектр действия комбинация с аминогликозидами или фтор-хинолонами.

Суточная доза: внутрь – 30-60 мг/кг; парентерально – 10-20 мг/кг.

Клиндомицин – полусинтетическое производное линкомицина, в 8 раз активнее последнего. Суточная доза: внутрь – 8-25 мг/кг; парентерально – 20-40 мг/кг.

Фторхинолоны – антимикробные препараты широкого спектра действия. Используются монофторхинолоны: норфлоксацин , офлоксацин , ципро-флоксацин . К недостаткам этих фторхинолонов относится их недостаточная активность в отношении грамположительных бактерий и анаэробов. Синтезированы ди-, трифторхинолоны. Новое поколение получило название “респираторных” хинолонов, поскольку их антибактериальный спектр включает грамотрицательную, грамположительную флору (H.influenzae, многие штаммы пневмококка) и анаэробы. К ним относятся: левофлоксацин, тровафлоксацин , грепафлоксацин , моксифлоксацин и ряд других соединений.

Это альтернатива антибиотикам широкого спектра действия, их активность сравнима с цефалоспоринами III-IV поколений. Фторхинолоны эффективны при тяжелых формах бактериальных инфекций, вызванных полирезистентными штаммами бактерий, устойчивых к антимикробным препаратам других классов.

Высокая степень биодоступности, высокие тканевые и внутриклеточные концентрации, дают возможность использовать данные препараты в виде монотерапии.

Рекомендуется начинать терапию с внутривенных форм, затем переходить на энтеральные, что значительно снижает стоимость лечения.

Фторхинолоны вызывают повреждение хряща у молодых незрелых животных. Описаны фотодерматозы, судорожные реакции, артротоксический эффект. Однако опыт использования препаратов показал отсутствие патологических эффектов даже у новорожденных детей и в отдаленных последствиях. Фторхинолоны – препараты резерва.

Суточная доза ципрофлоксацина: внутрь – 15 мг/кг; парантерально – 10 мг/кг.

Полимиксин – природный антибиотик (образуется спорообразующей палочкой Bac. polymyxea).

Активен в отношении грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, клебсиелла, сальмонелла, шигеллы, синегнойная и гемофильная палочки). Действует на внеклеточные микроорганизмы.

Протей, грамположительные и грамотрицательные кокки устойчивы к полимиксину. В больших дозах обладает бактерицидным действием. Устойчивость развивается медленно. К побочным эффектам относятся нефро-, нейротоксичность., внутр

Полимиксин Е, В – назначается внутривенно, внутримышечно при тяжелых септических состояниях, вызванных чувствительной флорой. Используется в настоящее время редко. Суточная доза: 1-2 мг/кг.

Полимиксин М назначается внутрь. Побочные эффекты редки. Суточная доза: 100 мг/кг.

Тетрациклины не используются у детей до 8 лет из-за их влияния на зубную эмаль и костную ткань. У детей старшего возраста используются для лечения микоплазмоза, хламидиаза. Плохо переносятся и потенциально токсичны. Суточная доза тетрациклина 25-50 мг/кг.

Показания для лечения левомицетином также ограничены в детской практике из-за большого количества побочных эффектов. Вызывает необратимую апластическую анемию независимо от дозы и длительности назначения. В связи с этим его рекомендуют назначать в критических ситуациях для лечения тяжелых инфекций, вызванных гемофильной палочкой или полирезистентной сине-гнойной палочкой.

Суточная доза: внутрь – 40-60 мг/кг, парентерально- 50-100 мг/кг.

Антимикотики. Нистатин – полиеновый антибиотик, активен в отношении многих патогенных и сапрофитных грибов, но максимально эффективен при грибах рода кандид. Нерастворим в воде и плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Назначается для лечения и профилактики кандидоза желудочно-кишечного тракта, преимущественно в поликлинических условиях, поскольку отмечается низкая чувствительность госпитальных штаммов. Эффективность не превышает 70-75%. Малотоксичен. Суточная доза: 75-100 тыс. ЕД/кг.

Леворин активен в отношении дрожжеподобных грибов и некоторых прос-тейших (Trichomonas vaginalis). Назначается редко из-за побочных эффектов (тошнота, жидкий стул, дерматит), противопоказан при заболеваниях печени и желудочно-кишечного тракта. Суточная доза: 25 мг/кг.

Амфотерицин В применяется внутривенно и поэтому эффективен при системных поражениях. Препарат характеризуется высокой токсичностью, в связи с чем назначается только по строгим показаниям, когда применение других противогрибковых препаратов является безрезультатным. Начальная доза – 100 ЕД/кг/сут, затем постепенно доводят до 1000 ЕД/кг/сут. В последние годы появилось несколько коммерческих препаратов липидной формы амфотерицина В: амфотек и абельцет , мировой опыт применения данных препаратов невелик, и их преимущественно используют у взрослых. Наличие липофильных групп у амфотерицина В позволяет ему встраиваться в липидный бислой липосом и в таком виде транспортироваться к очагу грибкового поражения, что, вероятно, объясняет меньшую его токсичность по сравнению с чистым амфотерицином В.

Последним представителем полиеновых антибиотиков является пимафуцин , действующее начало которого – натамицин . Оказывает фунгицидное действие на большинство патогенных дрожжевых грибов, особенно Candida albicans, менее чувствительны дермотофиты. Оказывает только местное антимикотическое действие. Показанием к назначению является кандидоз желудочно-кишечного тракта. Побочные действия редки. Суточная доза: 100 мг 2 раза в сутки.

Хорошо зарекомендовало себя тиазольное производное дифлюкан . Обла-дает высокой биодоступностью, проникает через гематоэнцефалический барьер. Хорошо переносится. Суточная доза: 12-15 мг/кг.

Дифлюкан является наиболее безопасным и эффективным средством для лечения всех локализаций кандидоза и криптококкоза, включая случаи поражения ЦНС.

Источник: http://www.medical911.ru/%D0%B0%D0%BD%D1%82%D0%B8%D0%B1%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BF%D0%B8%D1%8F-%D0%B2-%D0%BF%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D1%82%D1%80/

Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике

Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой

Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой — требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах.

Согласно И. В. Давыдовскому, «врачебные ошибки — род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей». Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок, совершаемых в пульмонологической практике, и оказывают существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, неправильное назначение антибактериальной терапии может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия.

При выборе способа антибактериальной терапии в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи. К тактическим задачам антибиотикотерапии относится рациональный выбор антибактериального препарата, обладающего наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием.

Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.

В соответствии с этими положениями следует выделять тактические и стратегические ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике (см. таблицу 1).

  • Необоснованное назначение
  • Неправильный выбор препарата
  • Неадекватный режим дозирования
  • Необоснованная или нерациональная комбинация препаратов
  • Неправильные критерии эффекта лечения
  • Необоснованная продолжительность антибактериальной терапии

Тактические ошибки антибактериальной терапии

I. Необоснованное назначение антибактериальных средств

Особую категорию ошибок представляет неоправданное применение антибактериальных препаратов (АП) в тех ситуациях, когда их назначение не показано.

Показанием для назначения антибактериального препарата является диагностированная или предполагаемая бактериальная инфекция.

Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике — назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), имеющее место как в терапевтической, так и в педиатрической практике. При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхолегочную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ.

При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать себе отчет в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправдано (см. таблицу 2). В то же время предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не находит себе подтверждения в клинической практике. Кроме того, очевидно, что широкое неоправданное применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости и повышением риска возникновения нежелательных реакций у пациента.

  • Ринит
  • Острый ларингит
  • Острый трахеит
  • ОРВИ

Одной из распространенных ошибок при проведении антибактериальной терапии является назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений и дисбактериоза. Следует подчеркнуть, что при применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков в этом случае не оправдано. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством целесообразна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию или у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этих случаях оправдано профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не нистатина. Последний практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию иной локализации — полости рта, дыхательных или мочевыводящих путей, половых органов. Часто практикующееся назначение нистатина с целью профилактики дисбактериоза кишечника вообще не находит логического объяснения.

Часто врач назначает нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения в полости рта или в моче грибов рода Сandida. При этом он ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза, а также факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.).

Выделение грибов рода Сandida из полости рта или мочевых путей пациентов в большинстве случаев служит свидетельством бессимптомной колонизации, не требующей коррегирующей противогрибковой терапии.

II. Ошибки в выборе антибактериального препарата

Пожалуй, наибольшее число ошибок, возникающих в амбулаторной практике, связано с выбором антибактериального средства. Выбор антибиотика должен производиться с учетом следующих основных критериев:

  • спектр антимикробной активности препарата in vitro;
  • региональный уровень резистентности возбудителей к антибиотику;
  • доказанная в ходе контролируемых клинических исследований эффективность;
  • безопасность препарата.

Определяющим фактором выбора препарата должен быть спектр природной активности антибиотика: необходимо, чтобы он охватывал основных возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей (см. таблицу 3).

Кроме того, при выборе препарата следует учитывать уровень приобретенной резистентности возбудителей в популяции. Основные тенденции, касающиеся резистентности возбудителей, отмеченной в последние годы, отражены в таблице 4. Наиболее значимые проблемы, связанные с применением основных антибактериальных средств при инфекциях дыхательных путей, могут быть сформулированы следующим образом.

  • высокая активность in vitro против основных возбудителей, за исключением атипичных;
  • невысокий уровень резистентности в Центральной России (настораживает однако тенденция к его увеличению);
  • надежная клиническая и бактериологическая эффективность.
  • рост резистентности S. pneumoniae и S. pyogenes; устойчивость может сопровождаться снижением клинической эффективности;
  • низкая активность против H. influenzae — высокая частота бактериологического неуспеха терапии (персистирование возбудителей).
  • низкая природная активность против S. pneumoniae и S. pyogenes;
  • рост резистентности S. pneumoniae.
  • высокая активность против S. pneumoniae, в том числе штаммов, устойчивых к пенициллину и макролидам; устойчивость минимальна.
  • высокий уровень резистентности S. pneumoniae и H. influenzae.

С учетом вышесказанного, оптимальными средствами для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей в настоящее время могут быть признаны β-лактамные антибиотики и новые фторхинолоны (см. таблицу 5). Использование макролидов должно быть ограничено — препараты можно назначать при нетяжелой пневмонии у детей или пациентов молодого возраста, особенно при наличии признаков атипичного течения (микоплазменная, хламидийная).

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Сколько поколений антибиотиков сейчас существует

Следует подчеркнуть, что назначение некоторых антибактериальных препаратов, применяемое в амбулаторной практике при респираторных инфекциях, нельзя признать рациональным. К таким препаратам прежде всего относятся:

  • гентамицин — отсутствие активности в отношении наиболее частого возбудителя S. pneumoniae и потенциально высокая токсичность;
  • ко-тримоксазол — высокий уровень резистентности S. pneumoniae и H. Influenzae;
  • ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин) — низкая активность против S. pneumoniae;
  • пероральные цефалоспорины III поколения (цефтибутен) — низкая активность против S. pneumoniae;
  • ампиокс — нерациональная комбинация, дозы ампициллина и оксациллина (по 0,125 мг) значительно ниже терапевтических.

В таблице 6 приведены современные рекомендации по антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций, с учетом всех требуемых критериев и доказанной эффективности в контролируемых клинических исследованиях.

Представленные рекомендации имеют наиболее общий характер. В то же время с практических позиций выбор оптимального антибактериального препарата также должен осуществляться с учетом особенностей пациента и заболевания. Так, например, у больных пневмонией молодого и среднего возраста без отягощающих факторов терапевтический эффект оказывают амоксициллин, макролиды, защищенные пенициллины и новые фторхинолоны. Однако у больных пожилого возраста в этиологии заболевания большее значение приобретают S. aureus и грамотрицательные бактерии, что объясняет снижение эффективности амоксициллина и макролидов у этой категории больных.

Также распространенной во врачебной практике ошибкой является отказ от назначения антибактериальной терапии при пневмонии беременным женщинам из-за опасения негативного влияния препаратов на плод. Следует отметить, что перечень антибактериальных препаратов, прием которых нежелателен во время беременности из-за риска эмбриотоксического действия, ограничен — тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды, ко-тримоксазол, фторхинолоны, аминогликозиды. Другие антибиотики, в частности β-лактамы, макролиды, могут применяться у беременных женщин.

Другие возможные факторы, влияющие на выбор антибактериального препарата, представлены в таблице 7.

Нередки ошибки при выборе антибактериального препарата в случае неэффективности первоначального. Здесь необходимо также остановиться на ошибках антибактериальной терапии, которые касаются несвоевременной оценки неэффективности первоначального антибиотика. Общепринятым критическим сроком оценки эффективности (или неэффективности) антибактериальной терапии считаются 48—72 ч с момента его назначения. К сожалению, приходится нередко сталкиваться с такими случаями, когда больной продолжает получать назначенный антибиотик в течение недели и более, несмотря на отсутствие очевидного клинического эффекта. Обычно критерием эффективности антибактериальной терапии является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях (не столь частых), когда лихорадка с самого начала заболевания отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т. д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения.

Продолжение антибактериальной терапии, невзирая на ее неэффективность, имеет немало негативных последствий. При этом затягивается назначение другого, более адекватного антибиотика, что ведет к прогрессированию воспаления (особенно важно при тяжелых пневмониях, у больных с сопутствующей патологией) и развитию осложнений, а также удлиняет сроки лечения. Кроме того, повышается риск возникновения побочных (токсических) эффектов препаратов, а также развития и усиления антибиотикорезистентности. Продолжение лечения, несмотря на неэффективность проводимой терапии, подрывает доверие больного и его родственников к лечащему врачу. Очевидна и неэкономичность такой ошибочной тактики антибактериальной терапии (напрасный расход неэффективного АП, дополнительные затраты на лечение токсических эффектов и др.).

Кроме того, ошибки встречаются при замене неэффективного антибиотика на другой, т. е. при смене препарата. При этом врач забывает, что принцип выбора антибактериального препарата остается прежним, т. е. ориентироваться следует на клиническую ситуацию с учетом, однако, неэффективности первоначального препарата и ряда других дополнительных признаков. Отсутствие эффекта от первоначально назначенного антибиотика в известной степени должно служить дополнительным ориентиром, позволяющим обосновать выбор второго препарата. Так, например, отсутствие эффекта от применения β-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины) у больного с внебольничной пневмонией позволяет предполагать атипичную этиологию пневмонии (микоплазменной, хламидийной или легионеллезной) с учетом, разумеется, других клинических признаков.

Клинические признаки атипичной пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia pneumoniae:

  • постепенное начало (в течение трех—семи дней);
  • часто субфебрильная температура;
  • непродуктивный кашель;
  • отсутствие гнойной мокроты;
  • внелегочная симптоматика (фарингит, миалгии, головная боль, диарея);
  • интерстициальные инфильтраты;
  • двустороннее поражение.

Наличие клинических признаков атипичной пневмонии делает обоснованным назначение антибактериальных препаратов из группы макролидов, доксициклина или фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин).

III. Ошибки в выборе режима дозирования антибактериального препарата

Ошибки в выборе оптимальной дозы антибактериального средства могут заключаться в назначении как недостаточной, так и избыточной дозы препарата. И те и другие ошибки чреваты негативными последствиями.

Если доза антибиотика недостаточна и не создает в крови и тканях дыхательных путей концентрацию, превышающую минимальную дозу для подавления основных возбудителей инфекции, что является условием эрадикации соответствующего возбудителя, то это не только может служить одной из причин неэффективности терапии, но и создает реальные предпосылки для формирования резистентности микроорганизмов. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны как с назначением недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения).

В качестве примера неадекватного режима дозирования антибиотиков при внебольничной пневмонии можно привести амоксициллин, который ранее рекомендовался в суточной дозе до 1 г. Однако современные рекомендации предполагают назначение амоксициллина в суточной дозе 1,5 и даже 3 г для преодоления возможной резистентности S. pneumoniae. Примеры неадекватных режимов дозирования антибиотиков в амбулаторной практике при респираторных инфекциях приводятся в таблице 8.

Неправильный выбор интервалов между введениями антибактериальных препаратов обычно обусловлен не столько сложностями парентерального введения препаратов в амбулаторных условиях или негативным настроем больных, сколько неосведомленностью практикующих врачей о некоторых фармакодинамических и фармакокинетических особенностях препаратов, которые должны определять режим их дозирования. Типичной ошибкой является назначение в амбулаторной педиатрической практике при пневмонии бензилпенициллина с кратностью введения два раза в сутки, так как более частое его введение неудобно для пациента. Следует отметить, что при нетяжелом течении пневмонии вряд ли оправдано стремление некоторых врачей к обязательному назначению парентеральных антибиотиков. Современные антибактериальные препараты характеризуются хорошей биодоступностью при приеме внутрь, а также одинаковой клинической эффективностью с парентеральными препаратами, поэтому в подавляющем большинстве случаев оправдано лечение пероральными препаратами. Если назначение парентеральных антибиотиков действительно необходимо, следует выбрать препарат с длительным периодом полувыведения (например, цефтриаксон), что позволяет назначать его один раз в сутки.

IV. Ошибки при комбинированном назначении антибиотиков

Одной из ошибок антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций является необоснованное назначение комбинации антибиотиков. Врачи старших поколений помнят то время (50—70-е гг. прошлого столетия), когда при лечении пневмонии обязательным считалось назначение пенициллина и стрептомицина, о чем свидетельствовали многие учебные пособия и руководства. Это был своеобразный стандарт лечения пневмоний для того времени. Несколько позднее одновременно с антибиотиками рекомендовалось назначение сульфаниламидов, с учетом полученных в свое время З. В. Ермольевой данных о химиотерапевтическом синергизме сульфаниламидов и пенициллина.

В современной ситуации, при наличии большого арсенала высокоэффективных антибактериальных препаратов широкого спектра, показания к комбинированной антибактериальной терапии значительно сужены, и приоритет в лечении респираторных инфекций остается за монотерапией. В многочисленных контролируемых исследованиях показана высокая клиническая и бактериологическая эффективность адекватных антибактериальных средств при лечении респираторных инфекций в режиме монотерапии (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-III поколений, новые фторхинолоны). Комбинированная антибактериальная терапия не имеет реальных преимуществ ни в выраженности эффекта, ни в предотвращении развития резистентных штаммов.

Основными показаниями к комбинированной антибактериальной терапии являются тяжелое течение пневмонии — в этом случае общепринятым стандартом лечения становится комбинированное назначение парентерального цефалоспорина III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) и парентерального макролидного антибиотика (эритромицин, или кларитромицин, или спирамицин); последние включаются в комбинацию для воздействия на вероятных атипичных микроорганизмов (легионелла или микоплазма). Следует отметить, что в настоящее время в клинической практике появились новые антибактериальные препараты (левофлоксацин, моксифлоксацин) с высокой активностью в отношении как типичных, так и атипичных возбудителей, что позволяет назначать их в режиме монотерапии даже при тяжелой пневмонии.

Другой клинической ситуацией, оправдывающей комбинированное назначение антибиотиков, является пневмония у иммунокомпрометированных пациентов (лечение цитостатиками, СПИД), при которой имеется высокая вероятность ассоциации возбудителей (см. таблицу 7).

К сожалению, часто в амбулаторной практике приходится сталкиваться с ситуациями, при которых больным с нетяжелым течением пневмонии, при отсутствии осложнений, тяжелой фоновой патологии назначается два антибиотика. Логичного обоснования этой тактики лечения нет, при этом следует учитывать возможный антагонизм препаратов, более высокий риск нежелательных реакций и увеличение стоимости лечения.

Следует отметить, что нерациональные комбинации антибактериальных препаратов имеют и официальные лекарственные формы, которые выпускаются отечественной фармацевтической промышленностью, например ампиокс, олететрин. Разумеется, применение таких препаратов недопустимо.

V. Ошибки, связанные с длительностью антибактериальной терапии и критериями клинической эффективности

В некоторых случаях проводится необоснованно длительная антибактериальная терапия. Такая ошибочная тактика обусловлена, прежде всего, недостаточным пониманием цели самой антибактериальной терапии, которая сводится прежде всего к эрадикации возбудителя или подавлению его дальнейшего роста, т. е. направлена на подавление микробной агрессии.

Собственно воспалительная реакция легочной ткани, которая проявляется различными клинико-рентгенологическими признаками (аускультативная картина, сохраняющаяся рентгенологическая инфильтрация, ускорение СОЭ) регрессирует медленнее и не требует продолжения антибактериальной терапии (см. таблицу 9). В связи с этим следует считать ошибочной тактику, согласно которой у больногос сохраняющимися рентгенологическими признаками легочной инфильтрации, крепитирующими хрипами (crepitacio redux), увеличением СОЭ при нормализации температуры тела и исчезновении (или уменьшении) признаков интоксикации продолжают проводить антибактериальную терапию.

Еще более ошибочна тактика замены одного антибиотика на другой в подобных ситуациях, расцениваемых врачом как неэффективность назначенной антибактериальной терапии. У некоторых больных после исчезновения признаков интоксикации и даже регрессии воспалительных изменений в легких в течение длительного времени может сохраняться слабость, потливость, субфебрильная температура. Последняя расценивается врачом как проявление не полностью купированной бронхолегочной инфекции, что «подтверждается» рентгенологическими данными в виде изменения легочного рисунка или «остаточными явлениями пневмонии» и обычно влечет за собой назначение антибактериального препарата, несмотря на отсутствие изменений со стороны крови. Между тем подобная клиническая ситуация часто обусловлена вегетативной дисфункцией после легочной инфекции (постинфекционная астения) и не требует антибактериальной терапии, хотя, разумеется, в каждом конкретном случае необходимы тщательное обследование больного и расшифровка всей имеющейся симптоматики.

Рекомендованная длительность применения антибактериальных препаратов при бронхолегочных инфекциях приведена в таблице 10.

Л. И. Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор

С. В. Яковлев, доктор медицинских наук, профессор

Источник: http://www.lvrach.ru/2003/08/4530582/

Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике

Опубликовано в журнале:

Лечащий врач, 2003, №8 Л. И. Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор

С. В. Яковлев, доктор медицинских наук, профессор

ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой — требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах.

Согласно И. В. Давыдовскому, «врачебные ошибки — род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей». Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок, совершаемых в пульмонологической практике, и оказывают существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, неправильное назначение антибактериальной терапии может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия.

При выборе способа антибактериальной терапии в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи. К тактическим задачам антибиотикотерапии относится рациональный выбор антибактериального препарата, обладающего наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием.

Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.

В соответствии с этими положениями следует выделять тактические и стратегические ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике (см. таблицу 1).

Таблица 1. Ошибки антибактериальной терапии в амбулаторной практике.

Тактические ошибки антибактериальной терапии

1. Необоснованное назначение антибактериальных средств

Особую категорию ошибок представляет неоправданное применение антибактериальных препаратов (АП) в тех ситуациях, когда их назначение не показано.

Показанием для назначения антибактериального препарата является диагностированная или предполагаемая бактериальная инфекция.

Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике — назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), имеющее место как в терапевтической, так и в педиатрической практике. При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхолегочную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ.

При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать себе отчет в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправдано (см. таблицу 2). В то же время предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не находит себе подтверждения в клинической практике. Кроме того, очевидно, что широкое неоправданное применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости и повышением риска возникновения нежелательных реакций у пациента.

Таблица 2. Инфекционные заболевания дыхательных путей преимущественно вирусной этиологии

и не требующие антибактериальной терапии.

Одной из распространенных ошибок при проведении антибактериальной терапии является назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений и дисбактериоза. Следует подчеркнуть, что при применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков в этом случае не оправдано. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством целесообразна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию или у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этих случаях оправдано профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не нистатина. Последний практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию иной локализации — полости рта, дыхательных или мочевыводящих путей, половых органов. Часто практикующееся назначение нистатина с целью профилактики дисбактериоза кишечника вообще не находит логического объяснения.

Часто врач назначает нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения в полости рта или в моче грибов рода Candida. При этом он ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза, а также факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.).

Выделение грибов рода Candida из полости рта или мочевых путей пациентов в большинстве случаев служит свидетельством бессимптомной колонизации, не требующей коррегирующей противогрибковой терапии.

II. Ошибки в выборе антибактериального препарата

Пожалуй, наибольшее число ошибок, возникающих в амбулаторной практике, связано с выбором антибактериального средства. Выбор антибиотика должен производиться с учетом следующих основных критериев:

  • спектр антимикробной активности препарата in vitro;
  • региональный уровень резистентности возбудителей к антибиотику;
  • доказанная в ходе контролируемых клинических исследований эффективность;
  • безопасность препарата.

    Определяющим фактором выбора препарата должен быть спектр природной активности антибиотика: необходимо, чтобы он охватывал основных возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей (см. таблицу 3).

    Таблица 3. Наиболее значимые возбудители внебольничных инфекций дыхательных путей.

    Moraxella catarrhalis в ассоциации с анаэробами

    У пожилых: + Staphylococcus aureus

    Chlamydia pneumoniae, реже — Enterobacteriaceae

    Кроме того, при выборе препарата следует учитывать уровень приобретенной резистентности возбудителей в популяции. Основные тенденции, касающиеся резистентности возбудителей, отмеченной в последние годы, отражены в таблице 4.

    Таблица 4. Современные проблемы резистентности наиболее частых возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей.

    Низкая природная активность пероральных цефалоспоринов III поколения, прежде всего цефтибутена. Рост устойчивости к макролидам: в Европе от 8 до 35%, в России — около 12%; устойчивость ассоциируется с клиническим неуспехом терапии.

    Высокая частота резистентности в России к ко-тримоксазолу и тетрациклинам (>50%).

    Низкая природная активность ранних фторхинолонов, в последние годы отмечено увеличение частоты резистентных штаммов; высокая активность новых фторхинолонов — резистентность минимальная.

    в. Устойчивость к пенициллину и другим b-лактамам не описана.

    Цефалоспорины I поколения не активны.

    Природная активность макролидов низкая, риск бактериологического неуспеха лечения высокий. Устойчивость к ко-тримоксазолу в России около 20%.

    Наиболее значимые проблемы, связанные с применением основных антибактериальных средств при инфекциях дыхательных путей, могут быть сформулированы следующим образом.

    С учетом вышесказанного, оптимальными средствами для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей в настоящее время могут быть признаны b-лактамные антибиотики и новые фторхинолоны (см. таблицу 5). Использование макролидов должно быть ограничено — препараты можно назначать при нетяжелой пневмонии у детей или пациентов молодого возраста, особенно при наличии признаков атипичного течения (микоплазменная, хламидийная).

    Таблица 5. Значение антибактериальных средств при инфекциях нижних дыхательных путей в амбулаторной практике.

    Пероральные цефалослорины II поколения

    Макролиды (только при атипичной пневмонии)

    Доксициклин (только при атипичной пневмонии)

    Цефалоспорины I поколения

    Пероральные цефалоспорины III поколения

    Следует подчеркнуть, что назначение некоторых антибактериальных препаратов, применяемое в амбулаторной практике при респираторных инфекциях, нельзя признать рациональным. К таким препаратам прежде всего относятся:

    В таблице 6 приведены современные рекомендации по антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций, с учетом всех требуемых критериев и доказанной эффективности в контролируемых клинических исследованиях.

    Таблица 6. Антибактериальные препараты, рекомендованные для лечения внебольничных респираторных инфекций.

    Цефуроксим аксетил 1

    2 При атипичной этиологии (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumopriila)

    Представленные рекомендации имеют наиболее общий характер. В то же время с практических позиций выбор оптимального антибактериального препарата также должен осуществляться с учетом особенностей пациента и заболевания. Так, например, у больных пневмонией молодого и среднего возраста без отягощающих факторов терапевтический эффект оказывают амоксициллин, макролиды, защищенные пенициллины и новые фторхинолоны. Однако у больных пожилого возраста в этиологии заболевания большее значение приобретают S. aureus и грамотрицательные бактерии, что объясняет снижение эффективности амоксициллина и макролидов у этой категории больных.

    Также распространенной во врачебной практике ошибкой является отказ от назначения антибактериальной терапии при пневмонии беременным женщинам из-за опасения негативного влияния препаратов на плод. Следует отметить, что перечень антибактериальных препаратов, прием которых нежелателен во время беременности из-за риска эмбриотоксического действия, ограничен — тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды, ко-тримоксазол, фторхинолоны, аминогликозиды. Другие антибиотики, в частности b-лактамы, макролиды, могут применяться у беременных женщин.

    Другие возможные факторы, влияющие на выбор антибактериального препарата, представлены в таблице 7.

    Таблица 7. Особые клинические ситуации при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей.

    Клиндамицин + цефалоспорин I II поколения

    Нередки ошибки при выборе антибактериального препарата в случае неэффективности первоначального. Здесь необходимо также остановиться на ошибках антибактериальной терапии, которые касаются несвоевременной оценки неэффективности первоначального антибиотика. Общепринятым критическим сроком оценки эффективности (или неэффективности) антибактериальной терапии считаются 48-72 ч с момента его назначения. К сожалению, приходится нередко сталкиваться с такими случаями, когда больной продолжает получать назначенный антибиотик в течение недели и более, несмотря на отсутствие очевидного клинического эффекта. Обычно критерием эффективности антибактериальной терапии является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях (не столь частых), когда лихорадка с самого начала заболевания отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т. д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения.

    Продолжение антибактериальной терапии, невзирая на ее неэффективность, имеет немало негативных последствий. При этом затягивается назначение другого, более адекватного антибиотика, что ведет к прогрессированию воспаления (особенно важно при тяжелых пневмониях, у больных с сопутствующей патологией) и развитию осложнений, а также удлиняет сроки лечения. Кроме того, повышается риск возникновения побочных (токсических) эффектов препаратов, а также развития и усиления антибиотикорезистентности. Продолжение лечения, несмотря на неэффективность проводимой терапии, подрывает доверие больного и его родственников к лечащему врачу. Очевидна и неэкономичность такой ошибочной тактики антибактериальной терапии (напрасный расход неэффективного АП, дополнительные затраты на лечение токсических эффектов и др.).

    Кроме того, ошибки встречаются при замене неэффективного антибиотика на другой, т. е. при смене препарата. При этом врач забывает, что принцип выбора антибактериального препарата остается прежним, т. е. ориентироваться следует на клиническую ситуацию с учетом, однако, неэффективности первоначального препарата и ряда других дополнительных признаков. Отсутствие эффекта от первоначально назначенного антибиотика в известной степени должно служить дополнительным ориентиром, позволяющим обосновать выбор второго препарата. Так, например, отсутствие эффекта от применения b-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины) у больного с внебольничной пневмонией позволяет предполагать атипичную этиологию пневмонии (микоплазменной, хламидийной или легионеллезной) с учетом, разумеется, других клинических признаков.

    Клинические признаки атипичной пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia pneumonias:

    III. Ошибки в выборе режима дозирования антибактериального препарата

    Ошибки в выборе оптимальной дозы антибактериального средства могут заключаться в назначении как недостаточной, так и избыточной дозы препарата. И те и другие ошибки чреваты негативными последствиями.

    Если доза антибиотика недостаточна и не создает в крови и тканях дыхательных путей концентрацию, превышающую минимальную дозу для подавления основных возбудителей инфекции, что является условием эрадикации соответствующего возбудителя, то это не только может служить одной из причин неэффективности терапии, но и создает реальные предпосылки для формирования резистентности микроорганизмов. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны как с назначением недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения).

    В качестве примера неадекватного режима дозирования антибиотиков при внебольничной пневмонии можно привести амоксициллин, который ранее рекомендовался в суточной дозе до 1 г. Однако современные рекомендации предполагают назначение амоксициллина в суточной дозе 1,5 и даже 3 г для преодоления возможной резистентности S. pneumoniae. При меры неадекватных режимов дозирования антибиотиков в амбулаторной практике при респираторных инфекциях приводятся в таблице 8.

    Таблица 8. Неадекватные режимы дозирования пероральных антибактериальных препаратов в амбулаторной практике при респираторных инфекциях у взрослых.

    0,375 г три раза в сутки

    или 1 г два раза в сутки

    Неправильный выбор интервалов между введениями антибактериальных препаратов обычно обусловлен не столько сложностями парентерального введения препаратов в амбулаторных условиях или негативным настроем больных, сколько неосведомленностью практикующих врачей о некоторых фармакодинамических и фармакокинетических особенностях препаратов, которые должны определять режим их дозирования. Типичной ошибкой является назначение в амбулаторной педиатрической практике при пневмонии бензилпенициллина с кратностью введения два раза в сутки, так как более частое его введение неудобно для пациента. Следует отметить, что при нетяжелом течении пневмонии вряд ли оправдано стремление некоторых врачей к обязательному назначению парентеральных антибиотиков. Современные антибактериальные препараты характеризуются хорошей биодоступностью при приеме внутрь, а также одинаковой клинической эффективностью с парентеральными препаратами, поэтому в подавляющем большинстве случаев оправдано лечение пероральными препаратами. Если назначение парентеральных антибиотиков действительно необходимо, следует выбрать препарат с длительным периодом полувыведения (например, цефтриаксон), что позволяет назначать его один раз в сутки.

    IV. Ошибки при комбинированном назначении антибиотиков

    Одной из ошибок антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций является необоснованное назначение комбинации антибиотиков. Врачи старших поколений помнят то время (50-70-е гг. прошлого столетия), когда при лечении пневмонии обязательным считалось назначение пенициллина и стрептомицина, о чем свидетельствовали многие учебные пособия и руководства. Это был своеобразный стандарт лечения пневмоний для того времени. Несколько позднее одновременно с антибиотиками рекомендовалось назначение сульфаниламидов, с учетом полученных в свое время 3.В.Ермольевой данных о химиотерапевтическом синергизме сульфаниламидов и пенициллина.

    В современной ситуации, при наличии большого арсенала высокоэффективных антибактериальных препаратов широкого спектра, показания к комбинированной антибактериальной терапии значительно сужены, и приоритет в лечении респираторных инфекций остается за монотерапией. В многочисленных контролируемых исследованиях показана высокая клиническая и бактериологическая эффективность адекватных антибактериальных средств при лечении респираторных инфекций в режиме монотерапии (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II — III поколений, новые фторхинолоны). Комбинированная антибактериальная терапия не имеет реальных преимуществ ни в выраженности эффекта, ни в предотвращении развития резистентных штаммов.

    Основными показаниями к комбинированной антибактериальной терапии являются тяжелое течение пневмонии — в этом случае общепринятым стандартом лечения становится комбинированное назначение парентерального цефалоспорина III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) и парентерального макролидного антибиотика (эритромицин, или кларитромицин, или спирамицин); последние включаются в комбинацию для воздействия на вероятных атипичных микроорганизмов (легионелла или микоплазма). Следует отметить, что в настоящее время в клинической практике появились новые антибактериальные препараты (левофлоксацин, моксифлоксацин) с высокой активностью в отношении как типичных, так и атипичных возбудителей, что позволяет назначать их в режиме монотерапии даже при тяжелой пневмонии.

    Другой клинической ситуацией, оправдывающей комбинированное назначение антибиотиков, является пневмония у иммунокомпрометированных пациентов (лечение цитостатиками, СПИД), при которой имеется высокая вероятность ассоциации возбудителей (см. таблицу 7).

    К сожалению, часто в амбулаторной практике приходится сталкиваться с ситуациями, при которых больным с нетяжелым течением пневмонии, при отсутствии осложнений, тяжелой фоновой патологии назначается два антибиотика. Логичного обоснования этой тактики лечения нет, при этом следует учитывать возможный антагонизм препаратов, более высокий риск нежелательных реакций и увеличение стоимости лечения.

    Следует отметить, что нерациональные комбинации антибактериальных препаратов имеют и официальные лекарственные формы, которые выпускаются отечественной фармацевтической промышленностью, например ампиокс, олететрин. Разумеется, применение таких препаратов недопустимо.

    V. Ошибки, связанные с длительностью антибактериальной терапии и критериями клинической эффективности

    В некоторых случаях проводится необоснованно длительная антибактериальная терапия. Такая ошибочная тактика обусловлена, прежде всего, недостаточным пониманием цели самой антибактериальной терапии, которая сводится прежде всего к эрадикации возбудителя или подавлению его дальнейшего роста, т. е. направлена на подавление микробной агрессии.

    Собственно воспалительная реакция легочной ткани, которая проявляется различными клинико-рентгенологическими признаками (аускультативная картина, сохраняющаяся рентгенологическая инфильтрация, ускорение СОЭ) регрессирует медленнее и не требует продолжения антибактериальной терапии (см. таблицу 9). В связи с этим следует считать ошибочной тактику, согласно которой у больного с сохраняющимися рентгенологическими признаками легочной инфильтрации, крепитирующими хрипами (crepitacio redux), увеличением СОЭ при нормализации температуры тела и исчезновении (или уменьшении) признаков интоксикации продолжают проводить антибактериальную терапию.

    Таблица 9. Сроки исчезновения симптомов при эффективной антибактериальной терапии внебольничной пневмонии.

    Источник: http://medi.ru/info/3548/

  • Ссылка на основную публикацию